Diaarinumero: VA2011/59
Esittelypäivä: 20.6.2012
Antopäivä: 20.8.2012
Taltio: 1447
A oli kaatunut siten, että vasen käsi oli jäänyt hänen alleen ja vääntynyt. Tapahtumapäivänä tehdyssä röntgentutkimuksessa oli todettu vasemman värttinäluun alaosan murtuma. A oli tapaturmailmoituksessaan ilmoittanut vahingoittaneensa ranteensa. Noin kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta A oli lääkärille ilmoittanut myös vasemman olkapään vaivaavan. Sittemmin suoritetussa olkapään tähystysleikkauksessa oli todettu rustorenkaan repeämä, joka oli jatkunut kapselirenkaan repeämänä ja ylhäällä takarustorenkaan etuosan repeämänä. Leikkauksessa oli havaittu myös vähäisiä rappeuman merkkejä. Kysymys siitä, olivatko A:n olkapään vammat syy-yhteydessä mainittuun tapaturmaan ja erityisesti siitä, mikä merkitys tässä arvioinnissa oli annettava sille seikalle, ettei näitä vammoja ollut todettu välittömästi tapaturman jälkeen.
Asian käsittely alemmissa oikeuksissa
Asian tausta ja vakuutusyhtiön päätökset
A, joka oli ollut vakuutettuna vakuutusyhtiössä vapaaehtoisella yrittäjien tapaturmavakuutuksella, oli tapaturmailmoituksessaan kertonut, että hän oli 13.1.2008 vapaa-ajallaan kaatunut piha-alueella. A:n mukaan hänen vasen kätensä oli jäänyt hänen alleen ja hän oli vahingoittunut vasempaan ranteeseen. Lääkärintutkimuksessa 13.1.2008 A:n vasen ranne oli ollut vinossa ja kipeä. Röntgentutkimuksessa oli todettu vasemman värttinäluun alaosan murtuma. A oli käynyt vasemman ranteen kipujen vuoksi lääkärin vastaanotolla useita kertoja ja viimeksi 21.2.2008, jolloin ranteesta oli poistettu kipsi.
A oli ollut 10.4.2008 käsikirurgin vastaanotolla. Sairauskertomuksessa oli mainittu tyypillinen värttinäluun murtuman jälkeinen kiputila, joka oli ollut kuitenkin lievä. Tämän lisäksi siinä oli mainittu, että vaiva oli alkanut mennä myös vasempaan olkaan. Vasemman olkapään leikkauksessa 9.1.2009 oli todettu osittainen kiertäjäkalvosimen repeämä ja nivelkuopan reunuksen repeämä. Lääkärinlausunnon 14.5.2009 mukaan kysymyksessä oli ollut tapaturmassa tullut traumaattinen olkapään labrumin ja etukapselin repeämä, joiden hoito oli viivästynyt. A:n hoidossa oli keskitytty ainoastaan vasempaan ranteeseen ja sen murtumaan, vaikka olkapääkin oli vammautunut samassa tapaturmassa.
Vakuutusyhtiön 10.12.2008 antaman päätöksen mukaan A:lle oli maksettu korvausta vasemman käden ranteen murtumasta. Korvausta ei ollut maksettu vasempaan olkapäähän myöhemmin ilmaantuneesta kivusta eikä kiertäjäkalvosimen kulumamuutoksista. Saatuaan olkapäähän 9.1.2009 tehdystä toimenpiteestä selvityksen vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään 7.4.2009, ettei selvitys aiheuttanut muutosta aikaisempaan päätökseen.
Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätös 4.3.2010
A haki muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnassa.
Muutoksenhakulautakunta katsoi, että tapaturman sattumisen jälkeen esitetyn alkuvaiheen lääketieteellisen selvityksen mukaan A oli tapaturmassa vahingoittunut vasempaan ranteeseen. Hän oli käynyt tammikuussa 2008 usean kerran lääkärin tutkimuksissa vasemman ranteen vaivojen vuoksi. Näissä tutkimuksissa tehdyissä merkinnöissä ei ollut lainkaan mainintoja vasemman olkapään oireilusta. A oli itsekin tapaturmailmoituksessaan maininnut vahingoittuneensa vain vasempaan ranteeseen. Tapaturmakuvauksen perusteella oli kuitenkin mahdollista, että hän olisi tapaturmassa vahingoittunut myös vasempaan olkapäähän. Ottaen kuitenkin huomioon, että ensimmäinen maininta vasemman olkapään oireilusta oli ollut lääkärissä käynniltä 10.4.2008 eli vasta lähes kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta, ei ollut todennäköistä, että olkapäähän olisi kohdistunut mitään merkityksellistä tapaturmavammaa. Mikäli näin olisi ollut, oireet olisivat olleet selkeät heti tapaturman jälkeen. Muutoksenhakulautakunta ei pitänyt todennäköisenä, että A:lle 9.1.2009 tehdyssä leikkauksessa todetut vasemman olkanivelalueen kudosmuutokset olisivat olleet seurausta 13.1.2008 sattuneesta tapaturmasta. Todetunlaisia muutoksia tavattiin myös ilman tapaturmaa, sisäsyntyisinä.
Muutoksenhakulautakunta katsoi, ettei A:lla ollut oikeutta saada tapaturmavakuutuslain perusteella korvausta vasemman olkapään oireilun hoidosta aiheutuneista sairaanhoitokuluista eikä leikkauksen jälkeen aiheutuneesta työkyvyttömyydestä.
Asian ovat ratkaisseet muutoksenhakulautakunnan jäsenet Tuulikki Haikarainen, Mikael Böstman, Tuula Laurila, Mikko Nyyssölä, Paula Ilveskivi ja Marjatta Boman.
Vakuutusoikeuden päätös 30.11.2010
A haki muutosta vakuutusoikeudessa. A kertoi, ettei hän ollut voinut edes huomata rannemurtumaa lievempää olkapään vauriota käden ollessa pois käytöstä ensimmäiset kolme kuukautta. Olkapään kivut olivat alkaneet lähes heti, kun kantositeen käyttö oli huhtikuussa 2008 päättynyt.
Vakuutusoikeus hyväksyi tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan perustelut. Vakuutusoikeus totesi lisäksi, että korvaushakemuksen ratkaiseminen perustui korvausharkintaan eli sen arvioimiseen, täyttyivätkö korvauksen myöntämisen edellytykset. Tähän sisältyi johtopäätösten sekä erilaisten arviointien tekemistä lääketieteellisten tosiseikkojen pohjalta. Lausunnon laatinut lääkäri oli yleensä esittänyt myös näistä seikoista oman arvionsa.
Vakuutusoikeus totesi edelleen, että lakisääteinen tapaturmavakuutuskorvausjärjestelmä edellytti korvauksenhakijoiden yhdenvertaista kohtelua. Vakuutusoikeus ratkaisi puolueettomana ja riippumattomana tuomioistuimena asiat laissa säädetyn harkintavaltansa nojalla sille esitettyjen tosiseikkojen pohjalta. Vakuutusoikeuden ratkaisukokoonpanossa lääketieteellisen asian ratkaisemiseen osallistui myös riippumaton tuomarin valan vannonut lääkärijäsen. Lääkärinlausuntojen kannanotot eivät olleet vakuutusoikeutta sitovia. Vakuutusoikeus teki lopullisen korvausoikeudellisen harkintansa itsenäisesti ottaen huomioon myös lääkärinlausunnoissa esitetyt korvausharkintaan vaikuttavat seikat.
Vakuutusoikeus ei muuttanut muutoksenhakulautakunnan päätöstä.
Asian ovat ratkaisseet vakuutusoikeuden jäsenet Raija Valli, Juha Mutka, Jyrki Salmenkivi, Simopekka Koivu ja Anja Lahermaa. Esittelijä Antti Huotari.
Muutoksenhaku Korkeimmassa oikeudessa
A:lle myönnettiin valituslupa. Valituksessaan A vaati vakuutusoikeuden päätöksen muuttamista siten, että vakuutusyhtiö velvoitetaan suorittamaan hänelle vasemman olkapään vammojen johdosta tapaturmavakuutuslain mukaiset korvaukset.
Vakuutusyhtiö vastasi valitukseen ja vaati sen hylkäämistä.
Sekä A että vakuutusyhtiö toimittivat Korkeimpaan oikeuteen uutta lääketieteellistä selvitystä, joka otettiin osaksi huomioon.
Korkeimman oikeuden ratkaisu
Perustelut
Kysymyksenasettelu
1. A on ollut vakuutettu If Vahinkovakuutusyhtiö Oy:ssä vapaaehtoisella yrittäjien tapaturmavakuutuksella. Vakuutusyhtiölle 26.2.2008 saapuneen tapaturmailmoituksen mukaan hän oli 13.1.2008 taksiin mennessään liukkaalla pihamaalla kaatunut siten, että vasen käsi oli jäänyt hänen alleen ja vääntynyt. Ilmoituksen mukaan A oli vahingoittanut ranteensa. Röntgentutkimuksessa 13.1.2008 on todettu vasemman värttinäluun alaosan murtuma. Yhtiö on suorittanut hänelle tästä korvauksia.
2. A on hoidettaessa vammaa lääkärin vastaanotolla 10.4.2008 kertonut, että vaiva oli alkanut mennä myös vasempaan olkapäähän. Toukokuun 26 päivänä 2008 suoritetussa magneettitutkimuksessa on olkapäässä havaittu ylemmän lapalihasjänteen osittainen repeämä. Olkapää on tähystetty ja leikattu 9.1.2009, jolloin siinä on todettu lapaluun nivelpinnan rustorenkaan repeämä, joka on jatkunut kapselirepeämänä etuosassa ja ylhäällä takarustorenkaan etuosan repeämänä. Lisäksi on todettu pieni repeämä ylemmän lapalihasjänteen alapinnalla. Olkapään on todettu olleen epävakaa.
3. Yhtiö on katsonut, etteivät olkapään vammat olleet johtuneet sanotusta kaatumisesta. Asiassa on Korkeimmassa oikeudessa kysymys siitä, ovatko A:n olkapään vammat korvaukseen oikeuttavassa syy-yhteydessä hänelle 13.1.2008 sattuneeseen tapaturmaan.
Syy-yhteyden arvioinnista
4. Kysymys on tapaturmavakuutuslain 57 §:n 1 momentin mukaisen vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella vaadituista korvauksista. Vakuutukseen sovelletaan sanotun pykälän 5 momentin mukaan tapaturmavakuutuslain säännöksiä. Tapaturmavakuutuslain 1 §:n 1 momentin ja 4 §:n 1 momentin nojalla työntekijällä on oikeus saada mainitun lain mukaista korvausta häntä kohdanneen työtapaturman aiheuttamasta vammasta ja sairaudesta.
5. Vamma tai sairaus on oikeuskäytännössä yleensä katsottu tapaturman aiheuttamaksi, mikäli tapaturman ja vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen syy-seuraussuhde. Syy-yhteyden arviointi on viime kädessä kuitenkin luonteeltaan oikeudellista harkintaa. Siinä otetaan lääketieteellisen selvityksen ohella huomioon muutkin seikat, joiden perusteella voidaan tehdä päätelmiä syy-yhteyden olemassaolosta tai sen puuttumisesta. Kun kysymys on vakuutuskorvauksesta, merkitystä on myös vakuutusoikeudellisilla periaatteilla, joilla pyritään vakuutustapahtumien yhdenmukaiseen käsittelyyn ja johdonmukaiseen korvauslinjaan.
Viiveestä vammojen toteamisessa
6. A on tapaturmailmoituksessa ilmoittanut vain ranteensa vammautumisesta. Välittömästi tapaturman jälkeen tehdyissä lääketieteellisissä tutkimuksissa on myös tutkittu ja hoidettu vain ranteeseen syntynyttä vammaa. Ensimmäisen kerran A on maininnut olkapäänsä mahdollisesta vammautumisesta lääkärille 10.4.2008. Sen jälkeen olkapäässä on kohdassa 2 kerrotuissa tutkimuksissa ja hoitotoimenpiteissä todettu sanotussa kohdassa mainitut vammat.
7. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta ja vakuutusoikeus ovat pitäneet epätodennäköisenä sitä, että olkapään vammat olisivat johtuneet kysymyksessä olevasta tapaturmasta, koska ensimmäinen maininta vasemman olkapään oireilusta oli vasta lähes kolmen kuukauden kuluttua tapaturman jälkeen. Alemmat asteet ovat katsoneet, että mikäli olkapäähän olisi kohdistunut merkityksellinen tapaturmavamma, oireet olisivat olleet selkeät heti tapaturman sattumisen jälkeen.
8. A on todennut, että huomio oli kiinnitetty aluksi kipeän rannevamman hoitoon. Vasta ranteessa olleen kipsin poistamisen jälkeen olkapään kivut olivat tulleet selvästi esille. Heti tämän jälkeen hän oli kääntynyt niiden vuoksi lääkärin puoleen.
9. Korkein oikeus toteaa, että vakuutukseen perustuvaa korvausvelvollisuutta harkittaessa on merkitystä sillä, millä tavoin tapaturmailmoituksessa tapaturmaa ja vammoja kuvataan ja missä vaiheessa vammojen syntymisestä ilmoitetaan. Viivästyminen vammojen toteamisessa on usein osoitus siitä, että vammojen ja tapaturman välinen syy-yhteys on epätodennäköinen. Toisaalta on kuitenkin selvää, ettei kaikkia vammoja välttämättä voida havaita eikä ilmoittaa heti tapaturman jälkeen, vaan ne voivat ilmetä pitkänkin ajan kuluttua tapaturmasta. Kussakin tapauksessa onkin viime kädessä tapaturmaan ja hoitotoimenpiteisiin liittyvät olosuhteet sekä vammojen laatu huomioon ottaen arvioitava, mikä merkitys syy-yhteyden kannalta on vammojen havaitsemisessa ja ilmoittamisessa tapahtuneella viiveellä.
10. A on tapaturmailmoituksessa kuvannut tapaturman sattuneen niin, että hänen kaatuessaan vasen käsi oli jäänyt hänen alleen. Sittemmin hän on leikkauskertomuksen 9.1.2009 mukaan maininnut, että hän oli ottanut kaatuessaan kädellään vastaan. A:n olkapään leikannut ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri X on 28.2.2012 päivätyssä lausunnossaan todennut, että kaatuminen oli tavallinen mekanismi, jolla ihminen voi saada olkapäävammoja. Jos kaatumiseen liittyi vielä luunmurtuma, se kertoi merkittävästä kaatumisväkivallasta.
11. A:lle on kaatumisessa aiheutunut värttinäluun murtuma. Lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan värttinäluun murtuman aiheuttaa yleensä kaatuminen ojennetun käden varaan. Myös olkanivelen sijoiltaanmenon tiedetään aiheutuvan kaaduttaessa ojennetun yläraajan varaan. Sijoiltaan mennyt olkanivel voi puolestaan tyypillisesti aiheuttaa olkanivelen rustorenkaan repeämän. Olkanivelen sijoiltaanmenon yhteydessä myös olkanivelen nivelkapseli voi vaurioitua. Lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan olkanivelen rustorenkaan repeämä yhdessä nivelkapselin vaurion kanssa saattaa altistaa myöhemmin ilmaantuvalle olkanivelen epävakaudelle. (Heikki Kröger ym., Traumatologia, 2010, s. 442 ja 455.)
12. Täysin selvää ei ole, onko A ottanut kaatuessaan kädellä vastaan. Hänelle aiheutunut värttinäluun murtuma viittaa kuitenkin siihen, että näin on tapahtunut. Tähän nähden A:lle sattunut tapaturma on ollut tapahtumatavaltaan ja olkapäähän kohdistuneen iskun voimakkuudelta sellainen, että se on voinut aiheuttaa myös olkapään vammat. Tapaturman jälkeen suoritetut rannevamman hoitotoimenpiteet ovat saattaneet aiheuttaa sen, ettei olkapään vammoihin ole kiinnitetty huomiota tai etteivät ne ole olleet selvästi havaittavissa. Näistä syistä tässä tapauksessa ei pelkästään sen perusteella, että olkapään vammat on todettu ja ilmoitettu vasta noin kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta, voida katsoa, etteivät ne voisi olla syy-yhteydessä tapaturmaan.
Lääketieteellisestä selvityksestä
13. Leikkauskertomuksessa on edellä kohdassa 2 mainituin tavoin todettu leikkauksessa havaitut olkapään vammat. Leikkauskertomuksesta ilmenee lisäksi, että rustorenkaassa on ollut hapsuuntumista. Erikoislääkäri X on 28.2.2012 päivätyssä lausunnossaan todennut, että leikkauksessa todetut vauriot olivat traumaattisia muutoksia. Rappeumaa olkapäässä nähtiin hyvin vähän. Tästä oli merkkinä ylemmän lapalihasjänteen pieni vaurio. Tämä muutos oli kuitenkin vähäinen verrattuna siihen, mikä oli tärkein vaurio ja varsinainen hoidon kohde. X on katsonut, että korjatut olkapään vammat ovat johtuneet A:n kyseessä olevasta kaatumisesta.
14. Yhtiön asiantuntijalääkäri, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Y on 15.12.2011 päivätyssä lausunnossaan todennut, että A:lla oli tähystyksessä todettu kiertäjäkalvosimen rappeumaa, jonka oppikirjoissa todetaan liittyvän läheisesti olkanivelen rustorenkaan rappeumaan. Tähystyskertomuksen mukaan leikkauksessa oli siistitty rustorenkaassa olevaa hapsuuntumaa, joka oli suora merkki rappeumasta. Y on pitänyt hyvin suurella todennäköisyydellä rustorenkaan muutosta rappeumaperäisenä. Tätä tuki myös se seikka, ettei oirekuvan alulla ollut edes ajallista yhteyttä vahinkotapahtumaan.
Johtopäätökset
15. Leikkauskertomuksen mukaan olkanivelen rustorenkaassa on ollut hapsuuntumista, mikä viittaa lääketieteellisen tietämyksen mukaan rappeumaan. Erikoislääkäri X on kuitenkin todennut, että havaittu rappeuma oli ollut vähäistä ja ilmennyt lähinnä ylemmän lapalihasjänteen vauriona. Erikoislääkäri Y:n leikkauskertomuksen perusteella tekemiä päätelmiä siitä, että myös rustorenkaassa ilmenevät vauriot olisivat olleen rappeuman aiheuttamia, ei X:n leikkauksessa tekemiin havaintoihin nähden voida pitää perusteltuina. Tätä tukee myös se, että leikkauksessa rustorengas on pystytty kiinnittämään nivelpinnan reunaan ja leikkaustuloksen on todettu olleen hyvä. Lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan rappeutuneen rustorenkaan leikkaustulokset jäävät yleensä huonoiksi. (Pekka Peltokallio, Tyypilliset urheiluvammat, osa II, 2003, s. 773.) Nämä seikat huomioon ottaen Korkein oikeus katsoo, ettei rustorenkaan ja nivelkapselin vaurioita voida pitää rappeuman aiheuttamina. Sen sijaan X:n toteamin tavoin ylemmän lapalihasjänteen vaurio on aiheutunut rappeumasta.
16. Erikoislääkäri X:n olkapään vammoista tekemät havainnot ja päätelmät sekä niitä tukeva yleinen lääketieteellinen tietämys osoittavat, etteivät rustorenkaan ja nivelkapselin vauriot ole aiheutuneet rappeumasta, vaan ovat A:ta kohdanneen tapaturman aiheuttamia. A:n kaatuminen on ollut mekanismiltaan ja siinä olkapäähän kohdistuneen iskun voimakkuuden osalta sellainen, että olkapään vammat ovat voineet siinä aiheutua. Se, että vammat on todettu vasta usean kuukauden kuluttua kysymyksessä olevasta tapaturmasta, ei edellä todetuin tavoin vielä osoita, etteivät ne olisi syy-yhteydessä tapaturmaan.
17. Näillä perusteilla Korkein oikeus katsoo, että A:lla todetut vasemman olkapään rustorenkaan ja nivelkapselin vammat ovat todennäköisesti aiheutuneet hänen kaatuessaan kysymyksessä olevassa tilaisuudessa ja ovat siten tämän tapaturman aiheuttamia.
Päätöslauselma
Vakuutusoikeuden päätöstä muutetaan siten, että If Vahinkovakuutusyhtiö Oy määrätään suorittamaan A:lle vasemman olkanivelen rustorenkaan ja nivelkapselin vaurioiden johdosta lain mukainen korvaus. Muilta osin vakuutusoikeuden päätöstä ei muuteta. Asia palautetaan vakuutusoikeuteen tästä päätöksestä aiheutuvia toimenpiteitä varten.
Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Kari Kitunen, Pasi Aarnio, Juha Häyhä, Soile Poutiainen ja Jorma Rudanko. Esittelijä Aksu Jokinen.