KKO:2011:69
Diaarinumero: VA2009/185
Esittelypäivä: 14.4.2011
Antopäivä: 19.9.2011
Taltio: 1988
A oli joutunut 4.10.2005 työmatkallaan liikenneonnettomuuteen, jossa hänen päänsä oli retkahtanut maansiirtoauton törmätessä hänen kuljettamansa ajoneuvon perään. A:lle oli maksettu niskan venähdyksestä tapaturmavakuutuslain mukaisia korvauksia työkyvyttömyydestä 30.6.2006 saakka. Kysymys siitä, olivatko piiskaniskuvamma ja A:n niska-hartiaseudun ja raajojen oireet syy-yhteydessä tapaturmaan 30.6.2006 jälkeenkin. Lisäksi kysymys siitä, olivatko masennus ja neuropsykologinen oirekuva korvaukseen oikeuttavassa syy-yhteydessä mainittuun tapaturmaan.
TapVakL 4 § 1 mom
Asian käsittely alemmissa oikeuksissa
Asian tausta
A oli työmatkalla 4.10.2005 joutunut liikenneonnettomuuteen, jossa maansiirtoauto oli törmännyt hänen kuljettamansa pakettiauton perään. A:n kuljettama auto oli siirtynyt törmäyksestä eteenpäin, ja maansiirtoauto oli törmännyt sen perään uudelleen. A:lla oli esiintynyt niskakipuja heti tapaturman sattumisesta alkaen, ja tapaturman jälkeen hänelle oli kehittynyt hankala kiputila sekä masennus, johon oli liittynyt muun muassa muistivaikeuksia neuropsykologisena oireistona. Kipujen ja niskan jäykkyyden lisäksi A:lla oli esiintynyt raajojen oireita muun muassa yläraajojen heikkoutena.
Vakuutusyhtiö oli suorittanut A:lle niskan venähdysvamman johdosta tapaturmavakuutuslain mukaista korvausta sairaanhoitokuluista 8.6.2008 saakka ja työkyvyttömyydestä 30.6.2006 saakka.
Vakuutusyhtiön päätös 5.7.2006
Vakuutusyhtiö epäsi A:lta tapaturmavakuutuslain mukaiset korvaukset 30.6.2006 jälkeen. Vakuutusyhtiö katsoi, etteivät työkyvyttömyys ja sairaanhoitokulut enää johtuneet korvatusta niskan venähdysvammasta.
Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätös 30.8.2007
Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta hylkäsi A:n valituksen. Muutoksenhakulautakunta katsoi päätöksessään, että A:lle 30.6.2006 jälkeenkin työkyvyttömyyttä aiheuttaneet niskan pitkittynyt kiputila ja muut hänellä ilmenneet oireet eivät ole johtuneet 4.10.2005 sattuneesta tapaturmasta ja sen seurauksena korvatusta niskan venähdysvammasta. Koska kuvantamistutkimuksissa ei muutoksenhakulautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ollut todettu mitään tapaturmaperäisiksi sopivia muutoksia, muutoksenhakulautakunta piti epätodennäköisenä, että oireilu olisi enää ollut syy-yhteydessä tapaturmaan.
Asian ovat ratkaisseet Tuulikki Haikarainen, Harri Pihlajamäki, Erkki Rajaniemi, Vesa Rantahalvari, Markku Salomaa ja Timo Sipilä.
Vakuutusoikeuden päätös 10.6.2009
Vakuutusoikeus, jolta A haki muutosta, ei muuttanut tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöstä. Vakuutusoikeus hyväksyi muutoksenhakulautakunnan päätöksen perustelut ja totesi lisäksi, että A:lla todetun masennuksen ja neuropsykologisen oireiston ei voitu katsoa olevan tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetulla tavalla syy-yhteydessä 4.10.2005 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusoikeuden päätöksen mukaan A:lla ei muutoinkaan ollut todettu sellaisia objektiivisia tapaturmaperäisiä löydöksiä, jotka huomioon ottaen hänelle 8.6.2006 jälkeen aiheutuneiden sairaanhoitokulujen ja 30.6.2006 jälkeen aiheutuneen työkyvyttömyyden voitaisiin katsoa johtuvan sanotusta tapaturmasta.
Asian ovat ratkaisseet vakuutusoikeuden jäsenet Osmo Kurki, Åsa Morelius-Ekelund, Hannu Väänänen, Minna Etu-Seppälä ja Nikolas Elomaa. Esittelijä Pekka Patrakka.
Muutoksenhaku korkeimmassa oikeudessa
A:lle myönnettiin valituslupa. Valituksessaan A vaati, että vakuutusoikeuden päätös kumotaan ja että vakuutusyhtiö velvoitetaan suorittamaan hänelle tapaturmavakuutuslain mukaiset korvaukset 30.6.2006 jälkeenkin.
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto antoi siltä pyydetyn lausunnon. Vakuutusyhtiö antoi lupa- ja valvontaviraston lausunnon johdosta lausuman vastaten samalla valitukseen. A antoi lausunnon johdosta lausuman.
Korkeimman oikeuden ratkaisu
Perustelut
Asian tausta ja kysymyksenasettelu
1. A on työmatkalla 4.10.2005 joutunut liikenneonnettomuuteen, jossa maansiirtoauto oli törmännyt hänen kuljettamansa pakettiauton perään. A:n kuljettama auto oli siirtynyt törmäyksestä eteenpäin, ja maansiirtoauto oli törmännyt sen perään uudelleen. A:lla oli esiintynyt niskakipuja heti tapaturman sattumisesta alkaen, ja tapaturman jälkeen hänelle oli kehittynyt hankala kiputila sekä masennus, johon oli liittynyt muun muassa muistivaikeuksia neuropsykologisena oireistona. Kipujen ja niskan jäykkyyden lisäksi A:lla on esiintynyt raajojen oireita muun muassa yläraajojen heikkoutena. A:ta tutkineet lääkärit ovat lausunnoissaan todenneet hänen oireidensa ja sairauslöydöstensä sopivan niskan piiskaniskuvammaan. A:lle on myönnetty työkyvyttömyyseläke toistaiseksi 1.10.2009 lähtien.
2. Vakuutusyhtiö on suorittanut A:lle niskan venähdysvamman johdosta tapaturmavakuutuslain mukaista korvausta sairaanhoitokuluista 8.6.2006 saakka ja työkyvyttömyydestä 30.6.2006 saakka. Lisäksi A:lle on korvattu fysikaalisia hoitoja 11.1.2007 saakka. Vakuutusyhtiö on katsonut, että työkyvyttömyys 30.6.2006 jälkeen ja sairaanhoitokulut fysikaalisia hoitoja lukuun ottamatta 8.6.2006 jälkeen eivät ole enää johtuneet niskan venähdysvammasta, vaan tapaturmasta riippumattomasta niskan asentovirheestä ja kiputilasta, jotka eivät oikeuta tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen.
3. Asiassa on kysymys siitä, ovatko piiskaniskuvamma ja A:n pitkittyneet niska-hartiaseudun ja raajojen oireet syy-yhteydessä hänelle 4.10.2005 sattuneeseen tapaturmaan 30.6.2006 jälkeenkin sekä ovatko masennus ja neuropsykologinen oireisto syy-yhteydessä mainittuun tapaturmaan.
Terveydentilaa koskevat lääketieteelliset arviot
A:lle suoritetut tutkimukset
4. A:lle 5.10.2005 suoritetussa kaularangan röntgenkuvauksessa on havaittu kaulanikamien lievää liukumaa, jonka on arvioitu voivan liittyä lieviin sidevaurioihin. Kaularangan magneettitutkimuksessa 24.10.2005 on todettu muun muassa kaulanikamien 11 asteen kiertymävirhe ja pieni luunokka, jonka on arvioitu olevan joko traumaattinen luutunut pieni murtuma tai nivelrikkoa. Kaularangan tietokonekerroskuvauksessa 20.1.2006 on todettu löydös, jonka perusteella on syntynyt vaikutelma kaulanikamien pienestä osittaisesta sijoiltaan menosta. Kuvauksessa on ilmennyt lisäksi aivan vähäisiä nivelrikkoon liittyviä muutoksia. A:lle suoritetuissa muissakaan tutkimuksissa ei ole ilmennyt poikkeavia fysiologisia löydöksiä.
5. Röntgenerikoislääkäri, dosentti X on todennut 7.7.2007 päivätyn lausuntonsa johtopäätöksenä, että A:n kaularangan kiertymä on ollut normaalin rajoissa, osittaistakaan sijoiltaan menoa ei ole näkynyt ja liukumat ovat olleet vielä normaalirakenteen vaihtelun rajoissa. X:n mukaan kuvantamistutkimuksissa ei ole näkynyt mitään sellaisia muutoksia, jotka olisivat syntyneet 4.10.2005 tapaturmassa.
6. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) pysyvä asiantuntija, neurokirurgian erikoislääkäri Y on 29.3.2010 päivätyssä lausunnossaan todennut, että kuvantamistutkimuksissa ei ole ollut poikkeavaa. Hän ei ole todennut vammamuutoksia kaularangan röntgenkuvauksessa 5.10.2005, magneettikuvauksessa 24.10.2005 tai tietokonekerroskuvauksessa 20.1.2006. Y:n mukaan A:lla ei ennen 4.10.2005 sattunutta onnettomuutta ollut kaularangan sairautta, joka olisi voinut pahentua tapaturmassa.
Piiskaniskuvamma ja 30.6.2006 jälkeen jatkuneet niska-hartiaseudun sekä raajojen oireet
7. A:n ensikäynti lääkärin vastaanotolla oli tapaturmapäivänä 4.10.2005. Tuolloin hän oli kertonut niskakivuistaan, jotka olivat alkaneet heti onnettomuudessa. Kipu oli alkanut säteillä keskiselkään ja päätä oli alkanut särkeä. Tapaturman jälkeen A on potenut muun muassa jatkuvaa niskakipua ja niskan jäykkyyttä, yläraajojen heikkoutta sekä kipusäteilyä niskasta ja takaraivosta selkään ja ylä- ja alaraajoihin saakka.
8. A:ta hoitaneet lääkärit ovat lausunnoissaan yhdenmukaisesti todenneet A:n oireiden ja löydösten sopivan niskan piiskaniskuvammaan.
9. Neurokirurgian erikoislääkäri Y on edellä mainitussa lausunnossaan todennut käsityksenään, että A sai liikenneonnettomuudessa 4.10.2005 niskan piiskaniskuvamman. A:n oireet, löydökset sekä tieto vammamekanismista ja tapaturman suuresta energiasta ovat sopineet siihen. Oireisto on jatkunut koko ajan vamman jälkeen, eikä muita altistavia tekijöitä tai myöhempiä vammoja ole. Piiskaniskuvammasta tehtyjen tutkimusten mukaan 10 prosenttia sen aiheuttamista oireista jää pitkäaikaisiksi tai pysyviksi. Y on pitänyt syy-seuraussuhdetta tapaturman 4.10.2005 ja A:n oireiden ja löydösten välillä 30.6.2006 jälkeenkin todennäköisenä.
10. Valvira on 20.8.2010 päivätyssä lausunnossaan lausunut, että lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen perusteella A:n pitkittyneiden niska-hartiaseudun ja raajojen oireiden 30.6.2006 jälkeenkin voidaan katsoa olevan syy-yhteydessä hänelle 4.10.2005 sattuneeseen tapaturmaan.
Masennus ja neuropsykologinen oireisto
11. Tapaturman jälkeen A:lla on esiintynyt masentuneisuutta, jota koskeva ensimmäinen lääkärinlausunto on marraskuulta 2006. A:lla on tuolloin esiintynyt myös muistivaikeuksia. Masennus on diagnosoitu helmikuussa 2007 keskivaikea-asteiseksi, ja sen hoitamiseksi on tuolloin aloitettu masennuslääkitys. Maaliskuussa 2007 neuropsykologi on todennut A:lla yleisen prosessoinnin hitautta ja jähmeyttä sekä kielellisen mieleenpainamisen ponnettomuutta. Neurologian erikoislääkäri on pitänyt huhtikuussa 2007 kysymyksessä olevaa neuropsykologista oirekuvaa keskivaikean masennuksen liitännäisenä ongelmana. A:n masennusoireisto ja neuropsykologiseksi nimetty oireisto on jatkunut hoitotoimenpiteistä huolimatta.
12. Valviran pysyvä asiantuntija, lääketieteen tohtori, psykiatrian professori Z 14.6.2010 päivätyssä lausunnossaan todennut, että masennusoireisto on joukko monitekijäisiä sairauksia, joihin liittyy biologisia, psykologisia ja sosiaalisia vaaratekijöitä. Itse masennusjakson patofysiologiassa, eli häiriöiden syntyä koskevassa opissa, merkittäviä ovat biologiset kuten geneettiset mekanismit, sekä masentunutta mielialaa synnyttävät, ylläpitävät ja vahvistavat mekanismit. Geneettisten mekanismien arvioidaan olevan sitä merkittävämpiä mitä vaikea-asteisempia ja toistuvampia masennusjaksot ovat. A:n lähiomaisilla oli ollut mielialahäiriöoireistoa, mutta hänellä ei ollut masennusoireistoa ennen lokakuussa 2005 tapahtunutta työmatkatapaturmaa. Sen jälkeen A:lla oli esiintynyt merkittäväasteista kipuoireistoa, jonka voidaan katsoa toimineen masentunutta mielialaa synnyttävänä, ylläpitävänä ja vahvistavana mekanismina. Z:n mukaan tällä perusteella voidaan katsoa A:lle 4.10.2005 tapahtuneen työmatkatapaturman ja hänelle sittemmin kehittyneen, helmikuussa 2007 keskivaikea-asteiseksi diagnosoidun masennusoireiston välillä olevan syy-yhteys.
13. Valvira on 20.8.2010 päivätyssä lausunnossaan lausunut käsityksenään, että myös A:lla todettu masennus ja neuropsykologinen oireisto ovat todennäköisessä syy-yhteydessä mainittuun tapaturmaan.
Korkeimman oikeuden arviointi syy-yhteydestä
14. Tapaturmavakuutuslain 1 §:n 1 momentin ja 4 §:n 1 momentin nojalla työntekijällä on oikeus saada mainitun lain mukaista korvausta häntä kohdanneen työtapaturman aiheuttamasta vammasta tai sairaudesta. Vamma tai sairaus on oikeuskäytännössä katsottu tapaturman aiheuttamaksi, mikäli tapaturman ja vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen syy-seuraussuhde.
Piiskaniskuvamma ja 30.6.2006 jälkeen jatkuneet niska-hartiaseudun sekä raajojen oireet
15. Piiskaniskuvammalla tarkoitetaan niskan edestakaista etu-takasuunnan retkahdusliikettä. Vamma syntyy yleensä liikenneonnettomuudessa. Sen yleisimpiä oireita ovat niskakipu ja kaularangan alentunut liikkuvuus. Siihen liittyy usein myös yläraajaoireita. Osan vammautuneista tiedetään kärsivän pitkäaikaisista oireista.
16. Asiassa on kiistatonta, että A on ollut 4.10.2005 peräänajokolarissa ja hänellä on ollut 30.6.2006 jälkeenkin toimintakykyä olennaisesti alentaneita niska-hartiaseudun ja raajojen oireita.
17. A:n 30.6.2006 jälkeen potemien oireiden ja hänelle 4.10.2005 sattuneen tapaturman välistä syy-yhteyttä vastaan puhuvana seikkana voidaan pitää lähinnä sitä, että A:lle suoritetuissa kattavissa kuvantamistutkimuksissa ei ole havaittu olennaisia tapaturmaperäisiä löydöksiä. Lisäksi A:lle on sattunut 6-vuotiaana useiden viikkojen kaulurihoitoa vaatinut niskan venähdysvamma ja hänellä on esiintynyt kesällä 1998 olkapäästä oikeaan yläraajaan säteillyttä kipua.
18. A:n 30.6.2006 jälkeen potemien oireiden ja hänelle 4.10.2005 sattuneen tapaturman välistä syy-yhteyttä tukevana seikkana voidaan pitää etenkin sitä, että A on ollut voimakasenergisessä tapaturmassa, joka on sopinut mekanismiltaan aiheuttamaan piiskaniskuvamman. A:lla ei ole käytettävissä olevan selvityksen mukaan ollut merkittäviä niska-hartiaseudun ja raajojen oireita ennen tapaturmaa, vaan hän on parantunut myös lapsuutensa niskan venähdyksestä kaulurihoidon jälkeen oireettomaksi ja kesällä 1998 esiintyneiden kipujen on määritelty johtuneen lapsen kantamisesta aiheutuneesta olkanivelen rasituksesta eikä kaularankaperäisistä syistä. A:n niskan oireet ovat alkaneet välittömästi tapaturman sattumisesta, hänen muut oireensa ovat kehittyneet piiskaniskuvamman oirekuvan mukaisesti ja ne ovat sopineet rankavamman poissulkemisen jälkeen piiskaniskuvamman aiheuttamiksi. A:n pitkittyneille, 30.6.2006 jälkeenkin jatkuneille niska-hartiaseudun ja raajojen oireille ei ole hänelle suoritetuissa kattavissa tutkimuksissa ilmennyt piiskaniskuvamman ja sen jälkitilan ohella muuta olennaista myötävaikuttavaa ruumiillista sairautta, vammaa tai vikaa.
19. Tapaturmamekanismin ja A:lla esiintyneiden oireiden perusteella on pääteltävissä, että hänelle on 4.10.2005 sattuneessa tapaturmassa todennäköisesti aiheutunut piiskaniskuvamma. Piiskaniskuvamman aiheuttamien oireiden tiedetään pitkittyvän osalla henkilöistä. Edellä kerrottujen seikkojen johdosta Korkein oikeus katsoo, että A:lle 4.10.2005 sattuneen piiskaniskuvamman ja 30.6.2006 jälkeen jatkuneiden niskahartiaseudun ja raajojen oireiden lääketieteellisen syy-yhteyden puolesta puhuvia seikkoja voidaan pitää painavampina kuin syy-yhteyttä vastaan puhuvia seikkoja, joten oireiden voidaan katsoa olevan todennäköisessä syy-yhteydessä hänelle 4.10.2005 sattuneeseen tapaturmaan 30.6.2006 jälkeenkin.
Masennus ja neuropsykologinen oireisto
20. Masennustilojen tiedetään olevan monitekijäisiä sairauksia, joiden syntyyn liittyy biologisia, psykologisia ja sosiaalisia vaaratekijöitä. Vaaratekijöistä monet liittyvät pidempiaikaiseen yksilölliseen depressioalttiuteen ja jotkin taas ovat luonteeltaan laukaisevia. Keskeisiä tekijöitä masennuksen synnyssä ovat perinnöllinen taipumus, altistavat persoonallisuuden piirteet ja laukaisevat kielteiset elämäntapahtumat. Masennus voi olla muun muassa kipusairauden seuraus.
21. A:lla on esiintynyt masentuneisuutta syksystä 2006 lukien, ja hänen on selvitetty poteneen varsinaista mielenterveyden häiriöksi luokiteltavaa masennustilaa helmikuusta 2007 lukien, jolloin hänelle on psykiatrian poliklinikalla suoritettujen tutkimusten perusteella annettu keskivaikeaa masennusta koskeva diagnoosi. Lisäksi maaliskuussa 2007 suoritetussa neuropsykologisessa tutkimuksessa hänellä on todettu yleisen prosessoinnin hitautta ja jähmeyttä sekä kielellisen mieleenpainamisen ponnettomuutta. Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n potema masennus ja neuropsykologinen oireisto ovat jatkuneet edelleen.
22. Tapaturmavakuutuslain soveltamista koskevassa oikeuskäytännössä tapaturman aiheuttaman vamman seurauksena aiheutunut sairaus on oikeuttanut korvaukseen, jos tapaturman ja vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen syy-seuraussuhde (esimerkiksi KKO 2010:65). Masennusta on tapaturmavakuutuslain soveltamista koskevassa oikeuskäytännössä korvattu lähinnä järkytyksen ja traumaperäisen stressihäiriön seurauksena (KKO 1984-II-53, KKO 2010:73).
23. Korkein oikeus katsoo A:n kärsineen siinä määrin intensiivisestä kipuoireistosta, että se on pitkittyessään ollut omiaan aiheuttamaan, ylläpitämään ja vahvistamaan masennusta mahdollisesta yksilöllisestä alttiudesta riippumattakin. A:lla ei ole esiintynyt masennusta tai psyykkisiä oireita ennen tapaturmaa, eikä hänellä ole osoitettu esiintyneen tapaturman ohella muita merkittäviä masennuksen syntyyn vaikuttavia tekijöitä. Korkein oikeus katsoo, että A:lle sattuneen tapaturman aiheuttaman vamman, siitä johtuneen pitkäaikaisen ja ankaran kiputilan ja hänelle sittemmin kehittyneen masennuksen välillä vallitsee nykyisen lääketieteellisen käsityksen mukaan todennäköinen syy-yhteys, joten A:lla on oikeus saada tapaturmavakuutuslain mukaista korvausta masennuksesta.
24. A:n neuropsykologiseksi oireistoksi nimetty oirekuva on käytettävissä olevan selvityksen mukaan liittynyt hänen potemaansa masennukseen. Tähän nähden myös kysymyksessä oleva oireisto oikeuttaa tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen 4.10.2005 sattuneen tapaturman johdosta.
Päätöslauselma
Vakuutusoikeuden päätös kumotaan. Vakuutusyhtiö määrätään suorittamaan A:lle piiskaniskuvamman, 30.6.2006 jälkeen jatkuneiden niska-hartiaseudun ja raajojen oireiden sekä masennuksen ja neuropsykologisen oireiston johdosta lainmukainen korvaus. Asia palautetaan vakuutusoikeuteen tästä aiheutuvia toimenpiteitä varten.
Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Gustav Bygglin, Hannu Rajalahti, Timo Esko, Marjut Jokela ja Ari Kantor. Esittelijä Antti Huotari.