Press "Enter" to skip to content

Kategoria: Hoitokulut

FINE-051466 (2023): oliko kyse tapaturman aiheuttamasta jännerepeämästä?

Asianumero: FINE-051466 (2023)Ratkaisu annettu: 30.01.2023 Tapahtumatiedot Asiakas (s.1978) oli pelaamassa lentopalloa 2.7.2022. Hän hyppäsi samaan aikaan torjumaan vastustajan hyökkäystä pelikaverinsa kanssa. Pelikaveri osui asiakkaan kylkeen ja alastulossa asiakas laskeutui pelikaverin jalan päälle. Vasemmasta akillesjänteestä kuului paukahdus ja asiakas hakeutui ensiapuun. Ensiavussa vasemmassa akillesjänteessä todettiin repeämä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö korvasi vahingon selvittelykuluina asiakkaan ensikäynnin päivystyspoliklinikalla, mutta kieltäytyi korvaamasta muita kuluja 8.8.2022 antamallaan korvauspäätöksellä. Vakuutusyhtiön mukaan terve akillesjänne vaatii revetäkseen voimakkaamman vahinkotapahtuman kuin asiakkaan kuvaaman tapaturman. Vakuutusyhtiön mukaan repeämän…

 213 näyttökertaa

FINE-051113 (2022): Kuinka pitkältä ajalta tutkimus- ja hoitokuluja tuli korvata tapaturman lukuun?

Asianumero: FINE-051113 (2022)Ratkaisu annettu: 22.12.2022 Tapahtumatiedot Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1944) oli kaatunut 19.3.2021 hiihtoladulla ja kaatuessa loukannut oikean olkapäänsä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 23.5.2022 päätöksen, jonka mukaan korvausta hoitokuluista ei voida maksaa 14.9.2021 jälkeen. Yhtiö totesi, että mahdollinen hoidon tarve tämän jälkeen johtuu tapaturmasta riippumattomista löydöksistä eli oikean olkapään nivelrikosta sekä kudoshaurastumista. Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 4.7.2022, jossa se katsoi, ettei perusteita korvausratkaisun muuttamiselle ollut. Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta…

 114 näyttökertaa

FINE-041675 (2022): Kuinka pitkältä ajalta vakuutusyhtiön tuli korvata asiakkaan selän hoito- ja tutkimuskuluja yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 31.3.2021 liittyen?

A (s. 1997) putosi hevosen selästä ja loukkasi selkänsä, minkä jälkeen A:lta todettiin muun muassa välilevynpullistuma. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan, mutta vakuutusyhtuö korvasi vain hoitokulut 4.5.2021 saakka, ja hylkäsi korvaushakemuksen jatkohoidon osalta. Yhtiö katsoi, että kuvattu vammamekanismi ei ollut tarpeeksi voimakas aiheuttamaan terveeseen kudokseen välilevynpullistumaa, joten hoidontarve 4.5.2021 jälkeen johtui tapaturmasta riippumattomista löydöksistä. A pyysi asiassa FINEn ratkaisusuositusta, mutta FINE myös katsoi, että A:lle tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut olivat tulleet riittävästi korvatuiksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona. FINEn mukaan muutokset eivät ajallisesti…

 148 näyttökertaa

FINE-038678 (2022): Oliko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä ja/tai antanut vakuutusyhtiölle virheellistä tietoa korvausta hakiessaan, ja oliko yhtiöllä siten oikeus periä jo maksamansa korvaukset takaisin?

A haki sairausvakuutusta, johon oli kuulunut täytettäväksi terveysselvitys. A ilmoitti, että hänellä oli vuonna 2004 epäilty umpisuolentulehdusta ja hoidettu hammastulehdus kahdella antibioottikuurilla, minkä lisäksi hänelle oli sattunut sormeen kohdistunut työtapaturma. Vakuutus myönnettiin ihon sairautta koskevalla pysyvällä yksilöllisellä rajoitusehdolla. Vuonna 2019 A haki verkkopalvelun kautta toistuvasti korvausta vahvoista särkylääkkeistä, jolloin vakuutusyhtiö sai tietoon, että A oli ollut vuonna 2003 auto-onnettomuudessa, josta A ei ollut kertonut yhtiölle. Vakuutusyhtiö teki 17.7.2020 päätöksen, jossa katsoi, että A:n olisi vakuutushakemuksen terveysselvitystä täyttäessään ilmoittaa lääkärikäynnistä 29.5.2003.…

 136 näyttökertaa

FINE-040797 (2022): Tuliko A:lle 2.6.2021 annetun rautainfuusion kustannukset korvata sairausvakuutuksesta? Vakuutuslautakunta ei suosittanut muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen

A haki korvausta Ferinject-rautainfuusion kustannuksista sairausvakuutuksesta. A oli synnyttänyt 23.3.2021 ja menettänyt synnytyksen jälkivuodon seurauksena 1,9 litraa verta. A oli saanut suun kautta nautittavasta rautalisästä vatsaoireista, joten hänelle oli annettu Ferinject 500 mg -infuusio. Rautainfuusion kulut olivat 301,30 euroa. Vakuutusyhtiö katsoi, että kulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus tai hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista ja korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta. Yhtiö katsoi, ettei rautainfuusio ollut A:n tapauksessa välttämätöntä sairauden hoitoa. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan A:n hemohlobiini oli ollut normaali,…

 137 näyttökertaa

FINE-043535 (2022): Oliko A:n myöhempää selvitystä tapaturmasta pidettävä uskottavana?

A:n oikea jalka luistui ja hän kaatui, kun hän hyppäsi ojan yli. Samalla A huomasi maassa rikkoutuneen hammasproteesin. A haki korvausta uuden hammasproteesin kustannuksista. Vakuutusyhtiö ei korvannut hammasproteesia, koska A:lle ei vahinkoilmoituksen perusteella ollut aiheutunut ruumiinvammaa, joten kyseessä ei ollut vakuutusyhtiön mukaan vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma. A oli ollut yhteydessä uudestaan vakuutusyhtiöön ja ilmoittanut, että hänen vasen ranteensa ja vasemman käden sormet olivat venähtäneet kaatumisen yhteydessä. A haki työkyvyttömyysajan päiväkorvausta sekä korvausta aiheutuneista kuluista. Vakuutusyhtiö oli katsonut, ettei A:n myöhempi ilmoitus ranteen…

 138 näyttökertaa

FINE-033071 (2021) 24.08.2021 / Sairausvakuutus

Diaarinumero: FINE-033071 (2021) Vakuutuslaji: Sairausvakuutus Ratkaisu annettu: 24.08.2021 Tapahtumatiedot A:n (syntynyt 2008) oikeassa polvessa on todettu olevan nk. hyppääjän polvi. Sairauden ilmoitettiin alkaneen jääkiekkoilua koskevassa kilpaurheilussa tai sen harjoittelussa. A:n polven tutkimus- ja hoitokuluista 30.1.2020 lähtien haettiin korvausta sairausvakuutuksesta, joka sisältää hoitokuluturvan sairauden ja tapaturman varalta. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n hyppääjän polven, Sinding-Larsen-Johanssonin taudin (polvilumpiojänteen kiinnityskohdan rasitusvamma) hoitamisesta aiheutuneet hoitokulut ovat todennäköistä seurausta jääkiekon harrastamisesta. Vahinkoilmoituksella on kerrottu sairauden alkaneen kilpaurheilussa tai sen harjoittelussa. Vakuutuksessa olevan rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta sairaudesta…

 154 näyttökertaa