Press "Enter" to skip to content

Kategoria: Vakuutussopimuksen rajoitusehto

FINE-041675 (2022): Kuinka pitkältä ajalta vakuutusyhtiön tuli korvata asiakkaan selän hoito- ja tutkimuskuluja yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 31.3.2021 liittyen?

A (s. 1997) putosi hevosen selästä ja loukkasi selkänsä, minkä jälkeen A:lta todettiin muun muassa välilevynpullistuma. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan, mutta vakuutusyhtuö korvasi vain hoitokulut 4.5.2021 saakka, ja hylkäsi korvaushakemuksen jatkohoidon osalta. Yhtiö katsoi, että kuvattu vammamekanismi ei ollut tarpeeksi voimakas aiheuttamaan terveeseen kudokseen välilevynpullistumaa, joten hoidontarve 4.5.2021 jälkeen johtui tapaturmasta riippumattomista löydöksistä. A pyysi asiassa FINEn ratkaisusuositusta, mutta FINE myös katsoi, että A:lle tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut olivat tulleet riittävästi korvatuiksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona. FINEn mukaan muutokset eivät ajallisesti…

 133 näyttökertaa

FINE-045232 (2022): Kuuluivatko iontoforeesihoidon antamisesta aiheutuneet kustannukset A:n sairausvakuutuksen korvauspiiriin? FINE ei suosittanut muutosta asiassa

A (s. 2004) oli vakuutettuna henkilövakuutuksessa, ja A:n sairausvakuutuksesta korvattiin paikallisen liikahikoilun aiheuttamine sairauden hoitokuluina lääkärinpalkkiot, laboratorio- ja lääkekulut. A:n liikahikoiluun annettu lääkeliuos ei toiminut, ja toimivaksi hoidoksi osoittautui A:lle annettu paikallinen iontoforeesihoito. A:n huoltaja vaati korvausta iontoforeesihoidon aiheuttamista kustannuksista, mutta vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta iontoforeesihoitoa, koska vakuutuksesta ei korvattu sairauden hoitona fysioterapiaan rinnastettavaa hoitoa. Tapauksessa oli kysymys FINEssä siitä, kuuluiko iontoforeesihoidon antamisesta aiheutuneet kustannukset A:n sairausvakuutuksen korvauspiiriin. FINE katsoi, että iontoforeesihoidossa oli ollut kyse vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaisesta fysioterapiasta, fysikaalisesta…

 106 näyttökertaa

FINE-041220 (2022): A:lla todettiin tapaturman jälkeen ylemmän lapalihaksen jänteen ohentuminen ja etuosan läpäisevä repeämä sekä rustoreunuksen yläosan ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko.  Tuliko asiakkaan oikean olkapään leikkaustoimenpiteen kulut ja leikkauksen jälkeiset fysioterapiakulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta? FINE ei suosittanut muutosta asiassa

A (s. 1960) oli kaatunut tuolista, ja hän kaatui maahan oikealle kyljelleen. A:n oikea olkapää kipeytyä saman päivän aikana, mutta A hakeutui lääkäriin vasta 14.6.2021. Olkapäässä todettiin repeämä ja nivelrikko, jolloin A haki maksusitoumusta olkapään leikkaustoimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö ei suorittanut korvausta, koska se katsoi, että A:n oikean olkapään löydökset olivat sairausperäisiä, eivätkä tapaturmasta johtuvia. Yhtiö katsoi, että vahinkotapahtuma oli ollut voimakas, ettei se olisi voinut yksin ilman sairausperäisiä löydöksiä aiheuttaa todettua repeämää. A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen, ja haki asiassa FINEn…

 113 näyttökertaa

FINE-038678 (2022): Oliko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä ja/tai antanut vakuutusyhtiölle virheellistä tietoa korvausta hakiessaan, ja oliko yhtiöllä siten oikeus periä jo maksamansa korvaukset takaisin?

A haki sairausvakuutusta, johon oli kuulunut täytettäväksi terveysselvitys. A ilmoitti, että hänellä oli vuonna 2004 epäilty umpisuolentulehdusta ja hoidettu hammastulehdus kahdella antibioottikuurilla, minkä lisäksi hänelle oli sattunut sormeen kohdistunut työtapaturma. Vakuutus myönnettiin ihon sairautta koskevalla pysyvällä yksilöllisellä rajoitusehdolla. Vuonna 2019 A haki verkkopalvelun kautta toistuvasti korvausta vahvoista särkylääkkeistä, jolloin vakuutusyhtiö sai tietoon, että A oli ollut vuonna 2003 auto-onnettomuudessa, josta A ei ollut kertonut yhtiölle. Vakuutusyhtiö teki 17.7.2020 päätöksen, jossa katsoi, että A:n olisi vakuutushakemuksen terveysselvitystä täyttäessään ilmoittaa lääkärikäynnistä 29.5.2003.…

 121 näyttökertaa

FINE-045057 (2022): Oliko A terveysselvitystä 12.3.2020 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta ja oliko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turvaan mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä koskeva yksilöllinen rajoitusehto?

A täytti ennen vakuutuksen myöntämistä terveysselvityksen, jossa hän vastasi myöntävästi haavaista paksusuolentulehdusta koskevaan kysymyksiin, mutta muihin sairauksia, oireita, tutkimuksia ja hoitotoimenpiteitä koskeviin kysymyksiin A vastasi kieltävästi. Vuonna 2021 A haki päiväkorvausta työkyvyttömyysjaksolta, jonka syynä oli yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Vakuutusyhtiö hankki sairauskertomustietoja yksityiseltä lääkäriasemalta, jossa A oli ollut hoidettavana. Saatujen tietojen perusteella vakuutusyhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä tehdessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa. A:lla oli lukioikäisestä alkaen ilmennyt ajoittain paniikinomaista ahdistuneisuutta. Vakuutusyhtiö totesi, että mikäli sillä olisi ollut vakuutushakemusta ratkaistaessaan käytössä tieto A:n ahdistuneisuusoireista,…

 110 näyttökertaa

KKO:2001:135: Oliko vakuutusyhtiöllä rajoitusehdon perusteella oikeus kieltäytyä korvaamasta A:n aiheuttamia vahinkoja?

KKO:2001:135 Diaarinumero: S2000/849Esittelypäivä: 5.4.2001Antopäivä: 21.12.2001Taltio: 2739 A oli tahallaan lyönyt B:tä nyrkillä kasvoihin. B oli lyönnin johdosta kaatunut. Pään katuun osumisen seurauksena B:lle oli aiheutunut vaikeat vammat. A:ta vastaan ajetussa rikosoikeudenkäynnissä katsottiin, että vamman syntyminen ei ollut ollut varsin todennäköistä ja vamman aiheuttamista ei luettu A:lle syyksi tahallisena tekona. A tuomittiin lievästä pahoinpitelystä ja ruumiinvamman tuottamuksesta sekä velvoitettiin maksamaan B:lle huomattavia vahingonkorvauksia. A:lla oli kotivakuutukseen sisältyvä vastuuvakuutus, jonka ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut tappelun, pahoinpitelyn tai…

 164 näyttökertaa

FINE-040948 (2021): Tuliko rasvaimu korvata sairausvakuutuksesta?

FINE-040948 (2021) Diaarinumero: FINE-040948 (2021)Vakuutuslaji: SairausvakuutusRatkaisu annettu: 27.10.2021 Tapahtumatiedot A (s. 1994) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan tapaturmista ja sairauksista aiheutuvien hoitokulujen varalta. A haki 28.10.2020 maksusitoumusta rasvaimuun, joka tehtäisiin alaraajojen lipoödeeman hoitamiseksi. Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksessään vakuutusehtoihin, joiden mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta. Korvausta ei myöskään makseta rasvaimusta. Maksusitoumusta ei myönnetty. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin viittasi ratkaisussaan jo päätöksessä viitattuihin vakuutusehtoihin ja…

 159 näyttökertaa

FINE-038669 (2021) 18.08.2021: Oliko vakuutettu A laiminlyönyt terveysselvitystä 25.2.2019 täyttäessään tiedonantovelvollisuutensa, ja oliko vakuutusyhtiöllä ollut oiikeus ottaa vakuutukseen mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskeva yksilöllinen rajoitusehto?

Asiassa oli kysymys siitä, oliko vakuutettu A laiminlyönyt terveysselvitystä 25.2.2019 täyttäessään tiedonantovelvollisuutensa, ja oliko vakuutusyhtiöllä ollut oiikeus ottaa vakuutukseen mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Lisäksi asiassa oli kysymys A:n oikeudesta päivärahaan työkyvyttömyysajalta 27.1-31.5.2021. Vakuutuslautakunta katsoi, ettei A:n huolimattomuutta terveysselvityksen antamisessa voida pitää vähäisenä, koska oireet olivat olleet voimassa terveysselvityksen antamishetkellä. Näin ollen vakuutusyhtiö ei ollut korvausvelvollinen masennuksen aiheuttaman työkyvyttömyyden osalta. Vakuutuslautakunta ei suosittanut muutosta yksilöllistä rajoitusehtoa koskevaan ratkaisuun. FINE-038669 (2021) Diaarinumero: FINE-038669 (2021) Vakuutuslaji: Sairausvakuutus Ratkaisu annettu: 18.08.2021 Lakipykälät: 22, 24, 20,…

 159 näyttökertaa