Press "Enter" to skip to content

Kategoria: Vakuutuslautakunta

FINE-041781 (2022): Oliko A:n olkapäässä todetut muutokset syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan, kun A:n kämmen oli luiskahtanut kuntosalin tangossa ja heilahtanut ennalta arvaamatta?

A  teki kuntosalilla penkkipunnerruksia, mutta yhtäkkiä hänen kämmen luiskahti tangossa ja tanko heilahti. A:n vasemmasta olkapäästä kuului rusahdus, minkä jälkeen hän hakeutui olkapään oireiden vuoksi tutkimuksiin. Magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihasjänteen kiinnityskohdassa jänteen repeämä. A haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta, mutta vakuutusyhtiö katsoi, etteivät A:n olkapäässä todetut muutokset olleet syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiön mukaan hoidon tarve ei liittynyt tapaturmaan, vaan kiertäjäkalvosimen kulumasairauteen. A haki vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta, mutta vakuutuslautakunta ei suosittanut muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Vakuutuslautakunta katsoi, että vaikka A:n olkapäässä todettu kiertäjäkalvosimen…

 128 näyttökertaa

FINE-040358 (2022): Oliko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiö siten vastuusta vapaa A:n ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutuksen osalta ja onko yhtiöllä ollut oikeus irtisanoa se?

A haki 4.12.2018 henkilövakuutusta, joka sisälsi turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. A vastasi terveysselvityslomakkeen sairauksiin, oireisiin ja tutkimuksiin kielteisesti, mutta A ilmoitti, että hänelle oli tehty nenän korjausleikkaus vuonna 2015. Viiden vuoden jälkeen A haki 28.12.2020 päivärahaa työkyvyttömyysajalta 17.8.-12.12.2020. Työkyvyttömyyden syy oli oikean polven vääntyminen tapaturmassa 15.7.2020. Jatkohakemus työkyvyttömyysajalta 13.12.2020-30.6.2021 saapui vakuutusyhtiöön 3.5.2021. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö pyysi hoitolaitoksista lisäselvityksiä, jolloin yhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, sillä saatujen selvitysten mukaan: A:ta oli vuosina 2014 ja 2015 hoidettu oikean…

 89 näyttökertaa

FINE-031264 (2022): Oliko A oikeutettu päivärahakorvauksen ajankohdan 25.6.2020 jälkeiseltä työkyvyttömyysajalta tapaturman vuoksi?

Asiassa oli kysymys siitä, oliko A:n työkyvyttömyys johtunut sairausperäisestä oireilusta vai 20.6.2020 johtuneesta tapaturmasta työkyvyttömyysajan 16.6.-29.7.2020 jälkeen. A (s. 1979) oli pudonnut tikapuilta noin 3 metrin korkeudesta selälleen kallion päälle, ja loukkasi alaselkänsä ja lantionsa. A haki korvausta tapaturmasta ryhmäyksityistapaturmavakuutuksesta, mutta vakuutusyhtiö ei korvannut A:lle päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta 16.6.-29.7.2020. Sen sijaan vakuutusyhtiö suoritti A:lle tapaturmasta tutkimuskuluja ja päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta ajankohtaan 16.6.2020 saakka. A oli tyytymätön vakuutusyhtiön suorittamaan päivärahakorvaukseen, joten A haki muutosta korvauspäätökseen. FINE katsoi käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan, että A:n…

 100 näyttökertaa

FINE-038678 (2022): Oliko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä ja/tai antanut vakuutusyhtiölle virheellistä tietoa korvausta hakiessaan, ja oliko yhtiöllä siten oikeus periä jo maksamansa korvaukset takaisin?

A haki sairausvakuutusta, johon oli kuulunut täytettäväksi terveysselvitys. A ilmoitti, että hänellä oli vuonna 2004 epäilty umpisuolentulehdusta ja hoidettu hammastulehdus kahdella antibioottikuurilla, minkä lisäksi hänelle oli sattunut sormeen kohdistunut työtapaturma. Vakuutus myönnettiin ihon sairautta koskevalla pysyvällä yksilöllisellä rajoitusehdolla. Vuonna 2019 A haki verkkopalvelun kautta toistuvasti korvausta vahvoista särkylääkkeistä, jolloin vakuutusyhtiö sai tietoon, että A oli ollut vuonna 2003 auto-onnettomuudessa, josta A ei ollut kertonut yhtiölle. Vakuutusyhtiö teki 17.7.2020 päätöksen, jossa katsoi, että A:n olisi vakuutushakemuksen terveysselvitystä täyttäessään ilmoittaa lääkärikäynnistä 29.5.2003.…

 99 näyttökertaa

FINE-045057 (2022): Oliko A terveysselvitystä 12.3.2020 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta ja oliko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turvaan mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä koskeva yksilöllinen rajoitusehto?

A täytti ennen vakuutuksen myöntämistä terveysselvityksen, jossa hän vastasi myöntävästi haavaista paksusuolentulehdusta koskevaan kysymyksiin, mutta muihin sairauksia, oireita, tutkimuksia ja hoitotoimenpiteitä koskeviin kysymyksiin A vastasi kieltävästi. Vuonna 2021 A haki päiväkorvausta työkyvyttömyysjaksolta, jonka syynä oli yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Vakuutusyhtiö hankki sairauskertomustietoja yksityiseltä lääkäriasemalta, jossa A oli ollut hoidettavana. Saatujen tietojen perusteella vakuutusyhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä tehdessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa. A:lla oli lukioikäisestä alkaen ilmennyt ajoittain paniikinomaista ahdistuneisuutta. Vakuutusyhtiö totesi, että mikäli sillä olisi ollut vakuutushakemusta ratkaistaessaan käytössä tieto A:n ahdistuneisuusoireista,…

 88 näyttökertaa

FINE-040797 (2022): Tuliko A:lle 2.6.2021 annetun rautainfuusion kustannukset korvata sairausvakuutuksesta? Vakuutuslautakunta ei suosittanut muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen

A haki korvausta Ferinject-rautainfuusion kustannuksista sairausvakuutuksesta. A oli synnyttänyt 23.3.2021 ja menettänyt synnytyksen jälkivuodon seurauksena 1,9 litraa verta. A oli saanut suun kautta nautittavasta rautalisästä vatsaoireista, joten hänelle oli annettu Ferinject 500 mg -infuusio. Rautainfuusion kulut olivat 301,30 euroa. Vakuutusyhtiö katsoi, että kulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus tai hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista ja korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta. Yhtiö katsoi, ettei rautainfuusio ollut A:n tapauksessa välttämätöntä sairauden hoitoa. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan A:n hemohlobiini oli ollut normaali,…

 98 näyttökertaa

FINE-015875 (2020) 08.12.2020: Tuliko vakuutusyhtiön maksaa A:lle kertakorvaus pysyvän työkyvyttömyyden perusteella?

A oli käynyt vakuutusyhtiön kanssa puhelin- ja sähköpostikeskusteluita yksityistapaturmavakuutuksesta. A oli ottanut yksityistapaturmavakuutuksen ja hän oli ajatellut, että vakuutus korvaisi myös työkyvyttömyyden. A:lle sattui seuraavana vuonna vahinkotapahtuma, jolloin hänelle todettiin aivoverenvuoto ja verenpurkaumia aivoissa sekä hänellä todettiin myöhemmin neuropsykologinen oireisto. A vaati korvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä, mutta vakuutusyhtiö katsoi, ettei kyseinen vakuutus korvannut työkyvyttömyyttä. Vaikka vakuutusyhtiö ei korvannut työkyvyttömyyttä, vakuutusyhtiö oli maksanut A:lle ohimenevän haitan korvausta haittaluokan kuusi (6) mukaan sekä pysyvän haitan korvauksen haittaluokan kuusi (6) mukaan, mutta A oli…

 158 näyttökertaa

FINE-035804 (2021) 24.08.2021: Tuliko asiakkaan polven tähystysleikkauksesta aiheutuneet kulut korvata tapaturmaan 15.10.2019 liittyvinä yksityistapaturmavakuutuksesta?

Asiassa oli kysymys siitä, tulisiko asiakkaan polven tähystysleikkauksesta aiheutuneet kulut korvata tapaturmaan 15.10.2019 liittyvinä. FINE katsoi, että 15.9.2020 tehty polven tähystysleikkaus oli ollut tapaturmassa aiheutuneen murtuman jälkitilan hoidossa perusteltu ja siitä aiheutuneet kulut kuuluvat tapaturmaan liittyvänä korvattaviksi ottaen huomioon asiassa esitetyt tapahtumatiedot, lääketieteellinen selvitys ja asiantuntijalausunto. Siten FINE suositti vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle polven tähystysleikkauksesta 15.9.2020 aiheutuneet kulut yksityistapaturmavakuutuksenvakuutusehtojen mukaan. FINE-035804 (2021) Diaarinumero: FINE-035804 (2021) Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus Ratkaisu annettu: 24.08.2021 Tapahtumatiedot Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaalle (s. 1966) sattui tapaturma hevosen hoitotilanteessa 15.10.2019, kun hevonen potkaisi takajalalla…

 187 näyttökertaa

FINE-033602 (2021): Oliko vahingonkärsineellä oikeus vaatimaansa korvaukseen ansionmenetyksestä, kun työkyvyttömyyttä oli aiheuttanut aiempi selkäsairaus?

Tapauksessa oli kysymys siitä, oliko vahingonkärsineellä oikeus korvaukseen myös ansionmenetyksessä, kun hänelle oli korvattava lääkevahinko. Vakuutusyhtiö oli maksanut A:lle korvausta vahingosta aiheutuneista sairaanhoito- ja muista kuluista, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta, mutta yhtiö ei ollut korvannut A:n ansionmenetystä. Mitä lääkevahingolla tarkoitetaan? Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…) Mitä korvausta lääkevahingosta on…

 229 näyttökertaa

FINE-037965 (2021): Pitikö vakuutusyhtiötä maksaa asiakkaalle päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 15.9.2020 saakka?

Tapauksessa oli kysymys siitä, pitikö vakuutusyhtiön maksaa asiakkaan päiväkorvaus työkyvyttömyysajalta 15.9.2020 saakka. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmasta, kun hän oli kompastunut ja kaatunut vasemmalle kyljelle ja olkapäälle. Olkapäässä todettiin leikkaushoitoa edellytänyt repeämä. Vakuutusyhtiö korvasi kuluja ja työkyvyttömyysajan päivärahaa vain 26.8.2020 saakka sillä perusteella, että tapaturma oli voinut aiheuttaa vain venähdystasoisen vamman. Yhtiö piti asiakkaan muuta oireilua sairausperäisenä. Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Tapaturmana pidetään äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttamaa odottamatonta…

 245 näyttökertaa