Press "Enter" to skip to content

Kategoria: Sairausvakuutus

FINE-041952: Oliko yksityisyrittäjänä toiminut A oikeutettu päiväkorvaukseen ohimenevän työkyvyttömyyden perusteella?

Published 15 heinäkuun, 2022 by Vakuutuskorvausriidat
FINE-041952: Oliko yksityisyrittäjänä toiminut A oikeutettu päiväkorvaukseen ohimenevän työkyvyttömyyden perusteella?

A haki henkilövakuutuksesta päiväkorvausta masennuksen aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalta 29.10.2020-30.10.2021. Vakuutusyhtiö maksoi päivärahakorvausta työttömyyysajalta 29.10.2020-31.7.2021, mutta kieltäytyi suorittamasta korvausta ajalta 1.8.2021-30.10.2021, koska A ei ollut yhtiön mukaan vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla työkyvytön. Toisin kuin vakuutusyhtiö, FINE katsoi, että A oli ollut ajalla 1.8.2021-30.10.2021 vakuutusehtojen edellyttämättä tavalla täysin kyvytön, joten FINE suositti vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle päiväkorvausta kyseiseltä ajalta. FINE totesi, että A:n työn on kuvattu olevan sekä emotionaalisesti että kognitiivisesti vaativaa. Työ on edellyttänyt hyvää riskinsieto- ja päätöksentekokykyä sekä vahvaa oma-alotteisuutta. Ottaen huomioon…

Jatka lukemista…FINE-041952: Oliko yksityisyrittäjänä toiminut A oikeutettu päiväkorvaukseen ohimenevän työkyvyttömyyden perusteella?

 86 näyttökertaa

FINE-038678 (2022): Oliko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä ja/tai antanut vakuutusyhtiölle virheellistä tietoa korvausta hakiessaan, ja oliko yhtiöllä siten oikeus periä jo maksamansa korvaukset takaisin?

Published 9 toukokuun, 2022 by Vakuutuskorvausriidat
FINE-038678 (2022): Oliko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä ja/tai antanut vakuutusyhtiölle virheellistä tietoa korvausta hakiessaan, ja oliko yhtiöllä siten oikeus periä jo maksamansa korvaukset takaisin?

A haki sairausvakuutusta, johon oli kuulunut täytettäväksi terveysselvitys. A ilmoitti, että hänellä oli vuonna 2004 epäilty umpisuolentulehdusta ja hoidettu hammastulehdus kahdella antibioottikuurilla, minkä lisäksi hänelle oli sattunut sormeen kohdistunut työtapaturma. Vakuutus myönnettiin ihon sairautta koskevalla pysyvällä yksilöllisellä rajoitusehdolla. Vuonna 2019 A haki verkkopalvelun kautta toistuvasti korvausta vahvoista särkylääkkeistä, jolloin vakuutusyhtiö sai tietoon, että A oli ollut vuonna 2003 auto-onnettomuudessa, josta A ei ollut kertonut yhtiölle. Vakuutusyhtiö teki 17.7.2020 päätöksen, jossa katsoi, että A:n olisi vakuutushakemuksen terveysselvitystä täyttäessään ilmoittaa lääkärikäynnistä 29.5.2003.…

Jatka lukemista…FINE-038678 (2022): Oliko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä ja/tai antanut vakuutusyhtiölle virheellistä tietoa korvausta hakiessaan, ja oliko yhtiöllä siten oikeus periä jo maksamansa korvaukset takaisin?

 98 näyttökertaa

FINE-045057 (2022): Oliko A terveysselvitystä 12.3.2020 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta ja oliko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turvaan mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä koskeva yksilöllinen rajoitusehto?

Published 9 toukokuun, 2022 by Vakuutuskorvausriidat
FINE-045057 (2022): Oliko A terveysselvitystä 12.3.2020 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta ja oliko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turvaan mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä koskeva yksilöllinen rajoitusehto?

A täytti ennen vakuutuksen myöntämistä terveysselvityksen, jossa hän vastasi myöntävästi haavaista paksusuolentulehdusta koskevaan kysymyksiin, mutta muihin sairauksia, oireita, tutkimuksia ja hoitotoimenpiteitä koskeviin kysymyksiin A vastasi kieltävästi. Vuonna 2021 A haki päiväkorvausta työkyvyttömyysjaksolta, jonka syynä oli yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Vakuutusyhtiö hankki sairauskertomustietoja yksityiseltä lääkäriasemalta, jossa A oli ollut hoidettavana. Saatujen tietojen perusteella vakuutusyhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä tehdessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa. A:lla oli lukioikäisestä alkaen ilmennyt ajoittain paniikinomaista ahdistuneisuutta. Vakuutusyhtiö totesi, että mikäli sillä olisi ollut vakuutushakemusta ratkaistaessaan käytössä tieto A:n ahdistuneisuusoireista,…

Jatka lukemista…FINE-045057 (2022): Oliko A terveysselvitystä 12.3.2020 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta ja oliko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turvaan mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä koskeva yksilöllinen rajoitusehto?

 88 näyttökertaa

FINE-040797 (2022): Tuliko A:lle 2.6.2021 annetun rautainfuusion kustannukset korvata sairausvakuutuksesta? Vakuutuslautakunta ei suosittanut muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen

Published 7 toukokuun, 2022 by Vakuutuskorvausriidat
FINE-040797 (2022): Tuliko A:lle 2.6.2021 annetun rautainfuusion kustannukset korvata sairausvakuutuksesta? Vakuutuslautakunta ei suosittanut muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen

A haki korvausta Ferinject-rautainfuusion kustannuksista sairausvakuutuksesta. A oli synnyttänyt 23.3.2021 ja menettänyt synnytyksen jälkivuodon seurauksena 1,9 litraa verta. A oli saanut suun kautta nautittavasta rautalisästä vatsaoireista, joten hänelle oli annettu Ferinject 500 mg -infuusio. Rautainfuusion kulut olivat 301,30 euroa. Vakuutusyhtiö katsoi, että kulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus tai hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista ja korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta. Yhtiö katsoi, ettei rautainfuusio ollut A:n tapauksessa välttämätöntä sairauden hoitoa. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan A:n hemohlobiini oli ollut normaali,…

Jatka lukemista…FINE-040797 (2022): Tuliko A:lle 2.6.2021 annetun rautainfuusion kustannukset korvata sairausvakuutuksesta? Vakuutuslautakunta ei suosittanut muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen

 97 näyttökertaa

FINE-040948 (2021): Tuliko rasvaimu korvata sairausvakuutuksesta?

Published 23 joulukuun, 2021 by Vakuutuskorvausriidat

FINE-040948 (2021) Diaarinumero: FINE-040948 (2021)Vakuutuslaji: SairausvakuutusRatkaisu annettu: 27.10.2021 Tapahtumatiedot A (s. 1994) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan tapaturmista ja sairauksista aiheutuvien hoitokulujen varalta. A haki 28.10.2020 maksusitoumusta rasvaimuun, joka tehtäisiin alaraajojen lipoödeeman hoitamiseksi. Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksessään vakuutusehtoihin, joiden mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta. Korvausta ei myöskään makseta rasvaimusta. Maksusitoumusta ei myönnetty. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin viittasi ratkaisussaan jo päätöksessä viitattuihin vakuutusehtoihin ja…

Jatka lukemista…FINE-040948 (2021): Tuliko rasvaimu korvata sairausvakuutuksesta?

 136 näyttökertaa

FINE-032981 (2020) 08.12.2020 / Sairausvakuutus

Published 9 marraskuun, 2021 by Vakuutuskorvausriidat

FINE-032981 (2020) Diaarinumero: FINE-032981 (2020) Vakuutuslaji: Sairausvakuutus Ratkaisu annettu: 08.12.2020 Lakipykälät: 20, 22, 24   Tapahtumatiedot B Oy sopi vakuutusyhtiön kanssa henkilövakuutuskokonaisuudesta, jossa vakuutettuna oli A. Vakuutuskokonaisuuteen kuului vakuutus lyhytaikaisen sekä pysyvän työkyvyttömyyden varalta ja henkivakuutus kuoleman varalta. Vakuutusmaksukaudet alkoivat 6.2.2018. Ennen vakuutussopimuksen tekemistä A antoi 5.1.2018 päivätyn terveysselvityksen. A ilmoitti terveysselvityksessä astmasta, vasemman polven kierukkavammasta, lievästi atooppisesta ihosta sekä hänelle nuoruudessa olleesta aknesta. A vastasi kieltävästi viittä viimeksi kulutta vuotta koskevaan kysymykseen siitä, ”onko hänellä tai onko hänellä ollut hoitoa tai tutkimusta vaativa…

Jatka lukemista…FINE-032981 (2020) 08.12.2020 / Sairausvakuutus

 119 näyttökertaa

FINE-033071 (2021) 24.08.2021 / Sairausvakuutus

Published 9 marraskuun, 2021 by Vakuutuskorvausriidat

Diaarinumero: FINE-033071 (2021) Vakuutuslaji: Sairausvakuutus Ratkaisu annettu: 24.08.2021 Tapahtumatiedot A:n (syntynyt 2008) oikeassa polvessa on todettu olevan nk. hyppääjän polvi. Sairauden ilmoitettiin alkaneen jääkiekkoilua koskevassa kilpaurheilussa tai sen harjoittelussa. A:n polven tutkimus- ja hoitokuluista 30.1.2020 lähtien haettiin korvausta sairausvakuutuksesta, joka sisältää hoitokuluturvan sairauden ja tapaturman varalta. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n hyppääjän polven, Sinding-Larsen-Johanssonin taudin (polvilumpiojänteen kiinnityskohdan rasitusvamma) hoitamisesta aiheutuneet hoitokulut ovat todennäköistä seurausta jääkiekon harrastamisesta. Vahinkoilmoituksella on kerrottu sairauden alkaneen kilpaurheilussa tai sen harjoittelussa. Vakuutuksessa olevan rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta sairaudesta…

Jatka lukemista…FINE-033071 (2021) 24.08.2021 / Sairausvakuutus

 122 näyttökertaa

FINE-038669 (2021) 18.08.2021: Oliko vakuutettu A laiminlyönyt terveysselvitystä 25.2.2019 täyttäessään tiedonantovelvollisuutensa, ja oliko vakuutusyhtiöllä ollut oiikeus ottaa vakuutukseen mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskeva yksilöllinen rajoitusehto?

Published 4 maaliskuun, 2021 by Vakuutuskorvausriidat

Asiassa oli kysymys siitä, oliko vakuutettu A laiminlyönyt terveysselvitystä 25.2.2019 täyttäessään tiedonantovelvollisuutensa, ja oliko vakuutusyhtiöllä ollut oiikeus ottaa vakuutukseen mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Lisäksi asiassa oli kysymys A:n oikeudesta päivärahaan työkyvyttömyysajalta 27.1-31.5.2021. Vakuutuslautakunta katsoi, ettei A:n huolimattomuutta terveysselvityksen antamisessa voida pitää vähäisenä, koska oireet olivat olleet voimassa terveysselvityksen antamishetkellä. Näin ollen vakuutusyhtiö ei ollut korvausvelvollinen masennuksen aiheuttaman työkyvyttömyyden osalta. Vakuutuslautakunta ei suosittanut muutosta yksilöllistä rajoitusehtoa koskevaan ratkaisuun. FINE-038669 (2021) Diaarinumero: FINE-038669 (2021) Vakuutuslaji: Sairausvakuutus Ratkaisu annettu: 18.08.2021 Lakipykälät: 22, 24, 20,…

Jatka lukemista…FINE-038669 (2021) 18.08.2021: Oliko vakuutettu A laiminlyönyt terveysselvitystä 25.2.2019 täyttäessään tiedonantovelvollisuutensa, ja oliko vakuutusyhtiöllä ollut oiikeus ottaa vakuutukseen mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskeva yksilöllinen rajoitusehto?

 134 näyttökertaa