FINE-040948 (2021)
Diaarinumero: FINE-040948 (2021)
Vakuutuslaji: Sairausvakuutus
Ratkaisu annettu: 27.10.2021
Tapahtumatiedot
A (s. 1994) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan tapaturmista ja sairauksista aiheutuvien hoitokulujen varalta. A haki 28.10.2020 maksusitoumusta rasvaimuun, joka tehtäisiin alaraajojen lipoödeeman hoitamiseksi.
Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksessään vakuutusehtoihin, joiden mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta. Korvausta ei myöskään makseta rasvaimusta. Maksusitoumusta ei myönnetty. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin viittasi ratkaisussaan jo päätöksessä viitattuihin vakuutusehtoihin ja katsoi lisäksi, ettei asiassa ollut osoitettu, että kyseessä olisi muutenkaan ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja välttämätön hoito.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että vakuutusyhtiö on tulkinnut rasvaimua koskevaa rajoitusehtoa laajentavasti. Ulkonäköä koskeva rajoitusehto ei sovellu A:n diagnoosiin ja hoitoon, ja asian puhtaasti lääketieteellinen epäysperuste on virheellinen.
Vakuutusyhtiö on vedonnut rajoitusehtoon, jonka mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat lihavuuden lääkehoidosta, rasvaimusta, mahalaukun ohitus- tai kavennusleikkauksesta taikka muusta lihavuuden leikkaushoidosta tai muusta lihavuuden tutkimisesta tai hoidosta. Vakuutusehdossa on kyse lihavuuden hoidon ulosrajaamisesta. Tämä ilmenee selvästi lauseen linkityksestä lihavuuteen. Rasvaimua ei sen sijaan ole ulossuljettu leikkaustekniikkana tai hoitona muilla indikaatioilla kuin lihavuudella (obesiteetti). A:n painoindeksi (BMI) on 24.6, mikä tarkoittaa normaalipainoa. Vakuutusyhtiön päätöksessä on tulkittu rajoitusehtoa laajentavasti, mikä ei ole sallittua. Lipoödeemassa ei ole kyse lihavuudesta, vaan se on lihavuudesta riippumaton sairaus.
A:ta tutkinut plastiikkakirurgi on todennut graavin lipoödeeman, jota ei voida hoitaa laihduttamalla. Raskas massa estää juoksemisen ja kaiken raskaamman ja nopeatempoisen liikunnan. Rasituksen myötä rasvakudos turpoaa. Ongelma hoituu vain ja ainoastaan rasvaimulla. Kyse ei siis ole ulkonäön tai ulkomuodon ongelmasta, vaan kyseessä on diagnoosi, joka sisältää merkittävän toiminnallisen vaivan. Kyse on myös kivuliaasta tilasta. Leikkausaihe ei ole A:n subjektiivinen tyytymättömyys ulkonäköön tai ulkomuotoon.
Lipoödeeman kaltaisessa harvinaisessa sairaudessa ei käyvän hoidon suosituksia ole välttämättä olemassa. Lisäksi lipoödeemaa hoidetaan Suomessa myös julkisella sektorilla rasvaimulla, ja julkisten varojen käyttö sairauden hoidossa juuri tällä tekniikalla osoittaa sen olevan yleisesti hyväksyttyä. Berliinissä on klinikka, joka on erikoistunut kyseisen sairauden hoitoon. A viittaa myös Suomen lymfayhdistyksen Facebook-julkaisuun aiheesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa. Yhtiö toteaa, että lihavuudella tarkoitetaan yleisesti normaalia suurempaa kehon rasvakudoksen määrää. A:lla on todettu olevan paksu rasvakerros lantiosta nilkkoihin. Vaikka A:n sairauden syy on elimellinen, tauti ilmenee alavartaloon kertyvänä rasvakudoksena. Rasvaimulla voidaan poistaa ylimääräistä rasvakudosta potilaan alavartalosta. Rasvaimua koskevan rajoitusehdon soveltamisen kannalta olennaista on, että valitulla toimenpiteellä pyritään potilaalla olevan ylimääräisen rasvakudoksen vähentämiseen. Sillä seikalla, minkä vuoksi rasvaa kertyy tai mikä asiakkaan paino taikka painoindeksi on, ei ole ratkaisevaa merkitystä rajoitusehdon tulkinnan kannalta.
Tutkimusten tai hoitojen tulee vakuutusehtojen mukaan olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia. Mittapuuna on tällöin vakiintuneesti käytetty sitä, onko kyseessä Käypä hoito -suosituksen mukainen hoitomuoto. Käsiteltävässä tapauksessa ei ole tiedossa, onko rasvaimu kyseisen taudin hoidossa suosituksen mukainen hoitomuoto. Yhtiö huomauttaa, että A:lla diagnosoituun krooniseen sairauteen, jonka alkuperä on tuntematon, ei ole vallitsevan lääketieteellisen käsityksen mukaan pysyvästi vaikuttavaa hoitoa. Plastiikkakirurgin lausunnolla olevan, A:n habitusta koskevan kuvauksen perusteella kysymyksessä on merkittävästi A:n ulkonäköön vaikuttava vaiva. Vaikka asiakkaan sairaudessa on kysymys myös toiminnallisesta ja elämänlaatuun vaikuttavasta vaivasta, yhtiö katsoo, että toimenpiteen tarkoituksena on, A:n ikäkin huomioiden, pääasiallisesti vaikuttaminen A:n ulkomuotoon tai ulkonäköön. Toimenpiteeseen ei näin ollen voida myöntää maksusitoumusta myöskään ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvää tutkimusta tai hoitoa koskevan rajoitusehdon nojalla.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään plastiikkakirurgin laatima E-lääkärinlausunto 28.10.2020.
Lausunnon mukaan A sairastaa lievää kilpirauhasen liikatoimintaa, johon ollaan aloittamassa lääkitystä. Lapsuudessa A on ollut hyvin laiha, mutta varhaisteini-iässä rasvaa alkoi kertyä poikkeavasti. A:lla on ollut raudanpuutetta ja hänellä on todettu matala ferritiini, ja tilaa on hoidettu rautavalmistein. Noin kuuden vuoden ajan kehon tilanne on pysynyt kutakuinkin samana. A:n pituus on 165 cm ja paino 67 kg. Ylävartalo/navan yläpuolinen kehon on kokoa 36 ja alavartalo kokoa 40. Vastaanotolla on todettu tyypillinen lipoödeemahabitus. A on hyvin siro ja hoikka ylävartaloltaan, mutta navan alapuolella vartalo on kuin eri ihmisestä. Vartalo levenee poikkeuksellisesti lantiolla alaspäin mennessä ja reidet, polvet, sääret ja nilkat ovat hyvin raskasrakenteiset ja paksut. Lausunnon mukaan A:lla on poikkeavan paksu rasvakerros lantiosta nilkkoihin. Nilkassa paksu rasva loppuu kuin veitsellä leikaten ja jalkaterät ovat normaalit. Kuoppaturvotusta ei ole todettu, rasva on pehmeää ja kiinteää ja iho vielä hyväkuntoista.
Plastiikkakirurgin arvion mukaan A:lla on graavi lipoödeema, jota ei voi hoitaa laihduttamalla. A ei halua lähetettä julkiselle sektorille, koska hän haluaa itse valita hoitavan kirurginsa. Raskas massa estää juoksemisen ja kaiken raskaamman ja nopeatempoisen liikunnan ja liikkumisen, minkä lisäksi rasvakudos turpoaa rasituksen myötä. Ongelma hoituu vain ja ainoastaan rasvaimulla. Plastiikkakirurgi suosittelee hoitamaan ongelman nuorena, kun iho on vielä hyväkuntoista ja vetäytyvää. Toimenpide on suositeltavaa suorittaa kahdella eri kerralla suuren imualueen ja huomattavan imumäärän vuoksi. Toimenpiteeseen on pyydetty vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle E-lausunnossa 28.10.2020 ehdotettu rasvaimutoimenpide korvata A:n sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.4.2019 alkaen) kohdan 2.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on [vakuutuksesta] korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten tai hoitojen tulee myös olla yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. (…)
Ehtojen kohdan 2.3 (Kulut, joita ei korvata) mukaan kuluja ei korvata mm., jos ne johtuvat
– ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta
– lihavuuden lääkehoidosta, rasvaimusta, mahalaukun ohitus- tai kavennusleikkauksesta taikka muusta lihavuuden leikkaushoidosta tai muusta lihavuuden tutkimisesta tai hoidosta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Mikäli korvattavan vahinkotapahtuman syntyminen on osoitettu, tulee vakuutuksen rajoitusehtoon vetoavan vakuutuksenantajan osoittaa rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen. Nyt käsillä olevassa tapauksessa hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että kyseessä on vakuutuksesta korvattava sairaus tai vamma ja että korvattavaksi haettu hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämätöntä. Vakuutuslautakunnan tämän kaltaisia vakuutusehtoja koskevassa vakiintuneessa ratkaisukäytännössä on katsottu, että ehtoa tulee tulkita siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat Suomessa vakiintuneen hoitokäytännön mukaiset hoidot.
Vakuutuslautakunta toteaa, että sen käyttöön ei ole toimitettu A:n sairauden aiheuttamista toiminnallisista ongelmista muuta selvitystä kuin E-lääkärinlausunto 28.10.2020. Selvitystä ei ole esimerkiksi siitä, ovatko ongelmat johtaneet aiemmin lääkärin hoitoon hakeutumiseen, sairautta koskeviin tutkimuksiin tai yrityksiin hoitaa tilaa konservatiivisin hoitomenetelmin. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että ehdotetussa rasvaimussa olisi kyse vakuutusehdoissa tarkoitetusta, yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaisesta ja sairauden hoidon kannalta välttämättömästä hoidosta. Koska suunnitellun toimenpiteen hoitokäytännön mukaisuus jää selvittämättä, lautakunta ei ota kantaa vakuutusyhtiön viittaamien rajoitusehtojen soveltumiseen tapaukseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov