A oli kaatunut rappusissa sekä satuttanut oikean nilkkansa. Yksityistapaturmavakuutuksesta haettiin korvausta nilkan tutkimus- ja hoitokuluista. Vakuutusyhtiö oli korvannut kuluja nilkan magneettitutkimuksen 9.4.2021 asti, mutta ei sen jälkeisiä kuluja. Asiassa oli kysymys siitä, olivatko hyytelörakot olleet tapaturman aiheuttamia vai sairausperäisiä.
FINE katsoi, ettei syy-yhteyttä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Sen sijaan FINEn mukaan syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa.
FINE piti vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, sillä A:n hoidon tarpeeseen 9.4.2021 jälkeisenä aikana olivat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat eli nilkan rappeumamuutokset ja tapaturmaan liittymättömät hyytelörakot.
Diaarinumero: FINE-039278 (2021)
Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus
Ratkaisu annettu: 30.09.2021
Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1991) kaatui 16.3.2018 rappusissa ja loukkasi oikean nilkkansa. Magneettitutkimuksessa 1.6.2018 todettiin nilkan nivelsiteiden ja sideliitoksen venähdykseen sopivia muutoksia ja ärsytystilaa. Uudessa magneettitutkimuksessa 5.4.2019 todettiin nivelsiteiden arpisuutta. Vuonna 2021 nilkka kipeytyi uudelleen. Kolmannessa magneettitutkimuksessa 9.4.2021 todettiin nivelsidevenähdysten jälkitila ja hyytelörakot nilkan luisessa onkalossa. Ortopedi esitti 12.4.2021 nilkan tähystystä, jonka yhteydessä arpeutumia siistittäisiin ja hyytelörakot poistettaisiin.
Korvausta nilkan tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö korvasi kuluja nilkan magneettitutkimuksen 9.4.2021 asti, mutta ei sen jälkeisiä kuluja. Yhtiön kannan mukaan hyytelörakot eivät olleet tapaturman aiheuttamia, vaan sairausperäisiä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Valituksessaan FINEen asiakas toteaa, että nilkkaan särkee edelleen. Asiakkaan mukaan kipuilu johtuu tapaturmasta ja vakuutuksesta tulisi korvata myös 9.4.2021 jälkeiset kulut mukaan lukien nilkan tähystys- ja leikkaustoimenpide. Nilkkaan on muodostunut hyytelörakkoja, koska asiakas on nilkan kipeyden takia kävellyt jalalla huonosti ”linkuttaen”.
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa ja katsoo, ettei magneettitutkimuksessa 9.4.2021 ole todettu mitään tapaturmaperäistä löydöstä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että tapaturman jälkeen 16.3.2018 yleislääkärin arviossa oikean nilkan ulkosivu oli turvoksissa, nilkka oli vakaa ja taivutus ja ojennus onnistuivat. Jatkohoidoksi määräytyi nilkkatuki ja mobilisaatio ja röntgenkuvaus. 19.3.2018 tehdyssä röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Magneettitutkimuksessa 1.6.2018 todettiin nilkan nivelsiteiden ja sideliitoksen lieväasteisia venähdysmuutoksia ja ärsytystilaa.
Yleislääkärin arviossa 14.2.2019 asiakas ontui oikeaa jalkaa ja jalkaterän sisäkierrossa ilmeni arkuutta sisäsivulla. Uudessa magneettitutkimuksessa 5.4.2019 todettiin nivelsiteissä arpisuutta ja 10.4.2019 ortopedin arviossa todettiin nilkan luisen onkalon alueella arkuutta. Hoidoksi määräytyi lääkeainepistos.
Asiakas hakeutui 24.3.2021 ortopedin arvioon nilkan kipeydyttyä paria viikkoa aiemmin. Vastaanotolla todettiin tunnusteluarkuutta ulkosivulla edessä ja nilkassa nestelisää. Magneettitutkimuksessa 9.4.2021 todettiin nivelsidevenähdysten jälkitila ja nilkan luisessa onkalossa hyytelörakot. Hoidoksi määräytyi lääkeainepistos, josta todettiin olevan apua.
Karjalaisen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen tutkimukset ja hoidot 9.4.2021 tehtyyn magneettitutkimukseen saakka. Kyseisessä tutkimuksessa todetut nilkan luisen onkalon muutokset ovat sairausperäisiä ja nilkan myöhempi oireisto johtuu nilkan rakenteiden rappeumaperäisistä muutoksista sekä hyytelörakoista. Suunniteltu toimenpide ei ole tapaturman johdosta perusteltu.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 3.2 mukaan turvasta tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.
Edelleen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse tutkimus- ja hoitokuluista 9.4.2021 jälkeen, erityisesti suunnitellusta leikkaustoimenpiteestä.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturman seurauksia. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta aiheutunutta hoidontarvetta ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai rappeumasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui 16.3.2018 rappusissa ja loukkasi oikean nilkkansa. 16.3.2018 yleislääkärin arviossa oikean nilkan ulkosivu oli turvoksissa, nilkka oli vakaa ja taivutus sekä ojennus onnistuivat. Tapaturman jälkeisessä 19.3.2018 tehdyssä röntgentutkimuksessa ei havaittu vaurioita. Magneettitutkimuksessa 1.6.2018 todettiin nilkan nivelsiteiden ja sideliitoksen venähdykseen sopivat muutokset. 5.4.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin nivelsiteissä arpisuutta. 9.4.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin nivelsidevenähdysten jälkitila ja nilkan luisessa onkalossa hyytelörakot.
FINE viittaa edellä selostettuun ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle on tapaturmassa 16.3.2018 aiheutunut nilkan venähdysvamma. Tapaturman jälkeen ei ole todettu nilkan rakenteiden vaurioita. Ottaen huomioon tämä sekä asiantuntijalausunnossa todettu FINE katsoo, että hoidon tarpeeseen 9.4.2021 jälkeisenä aikana ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat eli nilkan rappeumamuutokset ja tapaturmaan liittymättömät hyytelörakot. FINE katsoo näin ollen, ettei vakuutusyhtiöllä ole korvausvelvollisuutta kuluista 9.4.2021 tämän jälkeen. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen