Tapaturmavakuutusriidat voivat liittyä seuraaviin tilanteisiin:
- Syy-yhteys: Vakuutusyhtiö katsoo, ettei syy-yhteyttä sattuneeseen tapaturmaan ole.
- Asianosainen: Asianosaisasemaan liittyy erimielisyys eikä lautakunta ota asiaa käsiteltäväkseen, jos päätöksestä valittaa muu kuin asianosainen. Voiko esimerkiksi kuolinpesä tai hakijan työnantaja valittaa vakuutuspäätöksestä?
- Sairausperäiset muutokset: Riidat voivat syntyä silloin, mikäli vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, jolloin vakuutusyhtiö katsoo, ettei se maksa korvausta.
- Työkyvyttömyys: Riidat voi liittyä tilanteeseen, jossa vakuutusyhtiö ei maksa korvausta työkyvyttömyydestä sen takia, ettei työkyvyttömyys ole aiheutunut vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Syy-yhteys
Oireiden, vian tai vamman tulee olla syy-yhteydessä tapaturmaan. Vakuutusyhtiö voi katsoa, ettei syy-yhteyttä ole sattuneeseen tapaturmaan. Syy-yhteyden näyttäminen toteen voi olla äärimmäisen vaikeaa.
Ratkaisussa KKO:2010:76 oli kysymys siitä, että paalauslinjanhoitaja A oli nostanut 250 kiloa painavaa sellupaalia seurauksin, että hänen oikean hauislihaksen etäisemmän pään jänne oli irronnut kiinnityksestään. Kysymys oli siitä, oliko tällaisen jänteen repeäminen tapaturmavakuutuslain 4 §:n 2 momentin 7 kohdassa tarkoitetulla tavalla syy-yhteydessä suoritettuun työliikkeeseen.
Ratkaisussa FINE-015875 todettiin, Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
Asianosainen
Tapaturmavakutuusriidat voivat liittyä siihen, että asianosaisasemaan liittyy erimielisyys eikä lautakunta ota asiaa käsiteltäväkseen, jos päätöksestä valittaa muu kuin asianosainen. Voiko esimerkiksi kuolinpesä tai hakijan työnantaja valittaa vakuutuspäätöksestä?
Asianosainen on henkilö, jonka etua, oikeutta tai velvollisuutta asia koskee. Asianosainen voi valittaa korvauspäätöksestä, mutta toisinaan asianosaisen asema ei ole aina selvä.
Ratkaisussa Tamla 14.2.2018 oli kysymys siitä, että vakuutuslaitos oli antanut kuolinpesälle päätöksen haittarahasta, ja kuolinpesä oli valittanut päätöksestä. Asiassa oli kysymys siitä, voitiinko kuolinpesän vakuutuslaitoksen päätökseen kohdistettu valitus voidaan tutkia kokonaisuudessaan, myös haittarahan osalta. Lautakunta katsoi, että koska vakuutuslaitos oli antanut kuolipesälle päätöksen, ja päätös vaikutti välittömästi kuolinpesän oikeuteen, velvollisuuteen tai etuun, valitus piti tutkia kokonaisuudessaan myös haittarahan osalta.
Sairausperäiset muutokset
Useimmiten vakuutusehdoissa on ehto, jonka mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Yksityistapaturmavakuusriidat voivat syntyä silloin, mikäli vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, jolloin vakuutusyhtiö katsoo, ettei se maksa korvausta.
Ratkaisussa FINE-041532 (2022) vakuutusyhtiö oli katsonut 24.8.2021 antamassaan korvauspäätöksessä, että leikkaustarve johtuu sairausperäisistä muutoksista (eikä siten tapaturmasta). Vakuutusehdoissa oli kohta, jossa mainittiin, että jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.
Työkyvyttömyys
Vakuutusehdoissa voi olla maininta siitä, että korvausta työkyvyttömyydestä maksetaan vain siltä osin kuin työkyvyttömyys on aiheutunut vakuutusehtojen mukaan korvattavasta tapaturmasta. Tapaturmavakuutusriidat voivat liittyä tapaukseen, jossa vakuutusyhtiö ei maksa korvausta työkyvyttömyydestä sen takia, ettei työkyvyttömyys ole aiheutunut vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisussa FINE-037965 (2021) oli kysymys siitä, pitikö vakuutusyhtiön maksaa asiakkaan päiväkorvaus työkyvyttömyysajalta 15.9.2020 saakka. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmasta, kun hän oli kompastunut ja kaatunut vasemmalle kyljelle ja olkapäälle. Olkapäässä todettiin leikkaushoitoa edellytänyt repeämä. Vakuutusyhtiö korvasi kuluja ja työkyvyttömyysajan päivärahaa vain 26.8.2020 saakka sillä perusteella, että tapaturma oli voinut aiheuttaa vain venähdystasoisen vamman. Yhtiö piti asiakkaan muuta oireilua sairausperäisenä.