Tapaturmavakuutusriidat
Tapaturmavakuutusriidat tavallisemmin liittyvät sairauden, vian tai vamman syy-yhteyden
1. Syy-yhteys tapaturmaan
Tapaturmavakuutusriidat voivat liittyä syy-yhteyteen, jolloin vakuutusyhtiö voi katsoa, ettei korvauksenhakijan oireet ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden arviointi on usein haasteellista. Tilanne voi muodostua erityisen hankalaksi silloin, jos korvauksenhakijan tapaturma liittyy jossakin määrin sairauteen tai vammaan. Vakuutusyhtiö voi väittää, että oireet tai hoidon tarve on johtunut tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta.
Ratkaisussa KKO:2014:33 vakuutusyhtiö katsoi, etteivät A:n tapaturman jälkeiset myöhemmät oireet olleet todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan taustalla olivat mielialatekijät. Näin ollen myös työkyvyttömyys johtui tapaturmasta riippumattomista syistä. Toisin kuin vakuutusyhtiö, korkein oikeus katsoi, että A:n neuropsykologiset oireet ja hänellä todettu masennus ovat todennäköisessä syy-yhteydessä hänen 1.2.2006 sattuneessa työtapaturmassa saamaansa aivovammaan.
Oikeuskäytännössä on katsottu, että lääketieteellisen syy-yhteyden arviointi perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. On huomioitava, että syy-yhteyttä ei voida sen sijaan pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli niin, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Ks. tästä FINE-041532 (2022).
Ratkaisussa FINE-038372 (2021) oli kysymys siitä, onko asiakkaan oikean olkapään tutkimuksen ja hoidon tarve 8.5.2020 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 21.3.2020 sattuneeseen kaatumistapaturmaan, vai oliko sen syynä tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Kolme (3) viimeisintä ratkaisua liittyen syy-yhteyteen:
2. Ammatillinen kuntoutus
Korvausta voidaan hakea tarpeellisista ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteistä. Toisinaan hakijalla ei myönnetä korvausta ammatillisesta kuntoutuksesta esimerkiksi sillä perusteella, että hakija pystyy tapaturmavamman rajoitteet huomioiden koulutus- ja työhistoriansa puolesta sijoittumaan sellaiseen työhön, jossa hän pystyy ansaitsemaan entisen ansiotasonsa, jolloin hakija ei ole oikeutettu ammatillisena kuntoutuksena uudelleenkoulutukseen.
Ratkaisussa Tamla 18.1.2018 vakuutuslaitos oli katsonut, että N pystyy tapaturmavamman rajoitteet huomioiden koulutus- ja työhistoriansa puolesta sijoittumaan sellaiseen työhön, jossa hän pystyy ansaitsemaan entisen ansiotasonsa eikä hän täten ole oikeutettu ammatillisen kuntoutuksen mukaiseen uudelleen koulutukseen tapaturmavammasta johtuen. Tosin muutoksenhakulautakunta kumosi vakuutuslaitoksen päätöksen ja määräsi vakuutuslaitoksen suorittamaan N:lle lainmukaisen korvauksen tarpeellisista ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteistä, sillä lautakunnan mukaan N:n ei voitu katsovan työhistoriansa ja koulutuksensa perusteella arvioida työllistyvän mihinkään sellaiseen työhön, josta hän voisi saada pääasiallisen toimeentulonsa.
3. Kuka on asianosainen?
Tapaturmavakutuusriidat voivat liittyä siihen, että asianosaisasemaan liittyy erimielisyys eikä lautakunta ota asiaa käsiteltäväkseen, jos päätöksestä valittaa muu kuin asianosainen. Voiko esimerkiksi kuolinpesä tai hakijan työnantaja valittaa vakuutuspäätöksestä?
Asianosainen on henkilö, jonka etua, oikeutta tai velvollisuutta asia koskee. Pääsääntö on, että hakemuslainkäytössä vain hakija on asianosainen. Henkilö, joka ei ole asianosainen, ei voi valittaa päätöksestä.
Ratkaisussa Tamla 14.2.2018 vakuutusoikeus jätti 14.1.2019 antamallaan päätöksellä kuolinpesän valituksen tutkimatta kanneoikeuden puuttumisen johdosta. Lautakunta katsoi, että vakuutuslaitos oli antanut kuolinpesälle päätöksen haittarahasta, ja päätös vaikuttaa välittömästi kuolinpesän oikeuteen, velvollisuuteen tai etuun. Näin ollen kuolinpesän vakuutuslaitoksen päätökseen kohdistettu valitus voitiin tutkia kokonaisuudessaan, myös haittarahan osalta.
Valituksenalaisen päätöksen kohteena oleva henkilö on aina asianosainen eli henkilö, joka on tehnyt korvaushakemuksen, voi valittaa korvauspäätöksestä. Korvauspäätöksestä ei voi valittaa esimerkiksi hakijan puoliso.
Myös alaikäinen henkilö voi olla asianosainen.
Ratkaisussa Tamla 19.12.2019 muutoksenhakulautakunta katsoi 19.12.2019 antamassaan välipäätöksessä, että A:n työnantaja on asianosainen ja sillä on oikeus valittaa vakuutuslaitoksen päätöksestä. Lautakunta katsoi, että työnantajan esittämillä seikoilla ja perusteilla saattoi olla vaikutus myös sille koituvien vakuutusmaksujen suuruuteen. Muutoksenhakulautakunta katsoi, että työnantajalla oli siten asianosaisaseman edellyttämä välitön oikeudellinen etu vahinkotapahtuman 12.1.2019 korvaamista koskevassa asiassa ja sillä oli siten oikeus valittaa vakuutuslaitoksen päätöksestä, vaikka päätöksellä ei oltu evätty työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisia korvauksia ja vaikka työnantaja ei ollut kyseenalaistanut korvausten oikeellisuutta.
4. Sairausperäiset muutokset
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan.
Tapaturmana pidetään äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttamaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vakuutusehdoissa voi olla seuraavanlainen maininta: "Ehtokohta R210.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttama odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta." ja "Ehtokohta R210.4.2.3: jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien R210.4.1.1-R210.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta."
Vakuutuskorvausriidoissa on esimerkiksi katsottu, että lääketieteelliseen selvityksen ja asiantuntijalausunnon perusteella ei ole todettu sellaisia tutkimuslöydöksiä, jotka sopisivat tapaturman aiheuttamiksi.
Ratkaisussa FINE-041532 (2022) asiakkaalle oli maksettu olkapään hoitokuluja sekä päivärahakorvausta tapaturman johdosta 19.4.-31.8.2021. Asiakas on hakenut vakuutusyhtiöltään maksusitoumusta oikean olkanivelen leikkaustoimenpiteeseen 19.8.2021. Vakuutusyhtiö oli 24.8.2021 antamassaan korvauspäätöksessä kieltäytynyt maksamasta leikkaustoimenpidettä, sillä se katsoi leikkaustarpeen johtuvan sairausperäisistä muutoksista.
Tapaturmavakuusriidat voivat syntyä silloin, mikäli vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, jolloin vakuutusyhtiö katsoo, ettei se maksa korvausta.
Ratkaisussa FINE-038372 (2021) vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään 15.5.2020, että saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä löydöksiä, eivätkä ne ole syy-yhteydessä 21.3.2020 sattuneeseen tapaturmaan.
Vakuutusehdoissa voi olla maininta siitä, että vakuutusehtojen mukaan korvausta työkyvyttömyydestä maksetaan vain siltä osin kuin työkyvyttömyys on aiheutunut vakuutusehtojen mukaan korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisussa Tamla 17.9.2020 oli kyse siitä, että vakuutuslaitoksen päätöksen mukaan A:lle oli korvattu 15.7.2018 sattuneen työtapaturman seurauksena oikean polven venähdysvamma. Vakuutuslaitos ei maksanut hänelle enää työtapaturma- ja ammattitautilain mukaista korvausta 31.1.2019 jälkeen, koska A:n oikean polven hoidon tarve mainitun päivän jälkeen johtuu sattuneesta tapaturmasta riippumattomista polven sairausperäisistä muutoksista.
5. Työkyvyttömyys
Vakuutusehdoissa voi olla maininta siitä, että korvausta työkyvyttömyydestä maksetaan vain siltä osin kuin työkyvyttömyys on aiheutunut vakuutusehtojen mukaan korvattavasta tapaturmasta. Tapaturmavakuutusriidat voivat liittyä tapaukseen, jossa vakuutusyhtiö ei maksa korvausta työkyvyttömyydestä sen takia, ettei työkyvyttömyys ole aiheutunut vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisussa FINE-041532 (2022) oli kysymys siitä, että asiakas haki korvausta hoitokuluista ja työkyvyttömyydestä yksityistapaturmavakuutuksesta. FINE katsoi, että asiakkaan oikean olkapään oireiluun oli olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. FINE katsoi, että tapaturman osuus työkyvyttömyydestä oli tullut riittävästi korvatuksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona eli 31.8.2021 mennessä.
6. Mistä vakuutuksesta tapaturma korvataan?
Toisinaan tapaturmavakuutusriidat voivat liittyä siihen, että korvausta haetaan tapaturmavakuutuksesta, joka ei oikeuta korvaukseen, vaan joku muu vakuutus oikeuttaisi korvaukseen.
Ratkaisussa FINE-031505 (2021) oli kysymys siitä, tuliko asiakkaan oikean olkapään leikkaustoimenpide korvata tapaturmavakuutuksesta sairauskuluvakuutuksen sijaan. FINE katsoi, että tapaturman aiheuttamien vammojen eli vasemman ranteen kyynärluun puikkolisäkkeen hyväasentoisen murtuman ja oikean olkapään venähdys- ja ruhjevamman osuus työkyvyttömyydestä oli tullut asianmukaisesti huomioiduksi 21.6.2020 mennessä. FINEn käsityksen mukaan työkyvyttömyys 22.6.2020 alkaen oli liittynyt leikkaustoimenpiteestä toipumiseen eikä se siten oikeuttnanut korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Leikkauksen jälkeistä fysioterapiaa korvattiin sairauskuluvakuutuksesta enintään 2 hoitokertaa.