Mikä tahansa vamma tai sairaus ei aiheudu tapaturmasta. Tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa työntekijälle vamman tai sairauden. Vahinkotapahtuman korvaamisen edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vahinkotapahtuman ja vamman tai sairauden välillä.
Pelkkä vahinko tai tapaturma ei välttämättä oikeuta korvaukseen, vaan vahingon tai tapaturman on satuttava sen vakuutusehtojen mukaisesti, josta vakuutuskorvausta vaaditaan. Esimerkiksi työtapaturma- ja ammattitautilain mukainen korvaus edellyttää sitä, että vahinko on sattunut työtapaturma- ja ammattitautilain edellyttämissä olosuhteissa.
Vakuutuskorvauksen saaminen edellyttää vahinkotapahtuman sattumista, joka on sattunut vakuutusehtojen mukaisesti. Esimerkiksi jos lääkevahingosta haetaan korvausta Suomen Keskinäisestä Lääkevakuutusyhtiöltä, lääkevahingon on oltava aiheutunut Suomen Keskinäisen Vakuutusyhtiön vakuutusehtojen mukaisella tavalla.
Korvauksen hakeminen
Korvausta hakiessa on tiedettävä, mistä ja miten vakuutuskorvausta vaatii. Esimerkiksi ratkaisussa Tamla 6.9.2018 tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan ratkaisussa kävi ilmi, ettei K ollut hakenut kaikkia sellaisia korvauslajeja, joilla K:lla olisi ollut tapaturman johdosta mahdollisuus. Tämän vuoksi vakuutuslaitoksen tuli antaa uusi valituskelpoinen päätös muiden korvauslajien osalta.
Korvaushakemuksen aikana tai sen jälkeen voi tulla kyseeseen hakijan työkyvyttömyys. Mikäli henkilö ei kykene työhön tapaturman tai vahinkotapahtuman jälkeen, on mahdollista hakea sosiaalitukia tai jossakin tapauksessa työkyvyttömyyseläkettä.
Kielteinen päätös
Mikäli ei ole tyytyväinen kielteiseen korvauspäätökseen, voi päätökseen hakea muutosta. Muutoksenhakukeinot voivat olla erilaisia riippuen vakuutuksista. Se, miten riitatilanteessa kannattaa toimia, riippuu monista eri tekijöistä. Lakisääteisissä ja vapaaehtoisissa vakuutuksissa muutoksenhakukeinot saattavat poiketa toisistaan. Eri vakuutuslajien välillä muutoksenhaussa on myös eroja.
Vakuutusriidoissa täytyy miettiä, millä tavalla päätöstä halutaan oikaistavan, mitä reittiä muutoksenhakua haetaan, millä perusteilla muutosta haetaan ja mitä todistelua muutoksenhakua varten täytyy hankkia.
Muutoksenhaku
Tavallisesti vakuutuskorvausriitaprosessi etenee seuraavasti, esimerkiksi tapaturmavakuutuksen osalta:
-
Oikaisupyyntö
-
Lautakunta
-
Vakuutusoikeus
-
(Korkein oikeus)
Muutoksenhaun aikana tai sen jälkeen voi olla mahdollisuus työkyvyttömyyseläkkeeseen, ammatilliseen kuntoutukseen tai muihin sosiaalitukiin, mikäli tapaturman johdosta tulee työkyvyttömäksi. Sairauspäivärahaa korvaa alle vuoden kestävän työkyvyttömyyden aiheuttamaa ansionmenetystä. Sairauspäivärahan jälkeen voi olla mahdollisuus osasairauspäivärahaan.
Työkyvyttömyys
Mikäli vakuutusyhtiöltä ei saa korvausta, on mahdollista saada joitakin sosiaalitukia tapaturman tai esimerkiksi lääkevahingon johdosta, jos se aiheuttaa sairastumisen tai työkyvyttömyyden. Vaikka hakija on saanut korvausta tapaturman vai lääkevahingon johdosta, voi hakijalla olla oikeus sosiaalitukiin, kuten esimerkiksi työkyvyttömyyseläkkeeseen, mikäli hakija on työkyvytön.
Mikäli henkilö ei kykene työhön tapaturman tai vahinkotapahtuman jälkeen eikä saa työkyvyttömyyseläkettä, on mahdollista olla sosiaalitukien varassa. Työkyvyttömyyseläke on viimesijaisin vaihtoehto työkyvyn heikentyessä, jolloin usein ensisijaisia vaihtoehtoja ovat ennen työkyvyttömyyseläkettä sairauspäiväraha, ammatillinen kuntoutus tai määräaikainen työkyvyttömyyseläke.