Press "Enter" to skip to content

Vakuutuskorvausriidat Posts

FINE-041781 (2022): Oliko A:n olkapäässä todetut muutokset syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan, kun A:n kämmen oli luiskahtanut kuntosalin tangossa ja heilahtanut ennalta arvaamatta?

A  teki kuntosalilla penkkipunnerruksia, mutta yhtäkkiä hänen kämmen luiskahti tangossa ja tanko heilahti. A:n vasemmasta olkapäästä kuului rusahdus, minkä jälkeen hän hakeutui olkapään oireiden vuoksi tutkimuksiin. Magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihasjänteen kiinnityskohdassa jänteen repeämä. A haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta, mutta vakuutusyhtiö katsoi, etteivät A:n olkapäässä todetut muutokset olleet syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiön mukaan hoidon tarve ei liittynyt tapaturmaan, vaan kiertäjäkalvosimen kulumasairauteen. A haki vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta, mutta vakuutuslautakunta ei suosittanut muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Vakuutuslautakunta katsoi, että vaikka A:n olkapäässä todettu kiertäjäkalvosimen…

 160 näyttökertaa

FINE-041713 (2022): Oliko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen maksamaan asiakkaalle korvausta pysyvästä haitasta?

A (s. 1949) oli kaatunut yöllä mattoon ja loukannut selkänsä. Hänelle oli todettu 12. rintanikaman murtuma, joten A haki korvausta pysyvästä haitavsta. Vakuutusyhtiö oli päätöksellään maksanut A:lle kertakorvauksen rintanikaman murtumasta, mutta yhtiö oli katsonut, ettei tapaturma ole aiheuttanut korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa. A:n mukaan haitta-asteeksi oli arvioitu neurologin lausunnossa 55 % ja että hän oli mennyt nopeasti huonoon kuntoon. A:n mukaan liikkuminen on vaikeaa, kömpelöä ja huimaus haittaa kaikkea tekemistä. A pyysi FINEltä ratkaisusuositusta asiassa, mutta FINE piti vakuutusyhtiön korvauspäätöstä…

 157 näyttökertaa

FINE-041675 (2022): Kuinka pitkältä ajalta vakuutusyhtiön tuli korvata asiakkaan selän hoito- ja tutkimuskuluja yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 31.3.2021 liittyen?

A (s. 1997) putosi hevosen selästä ja loukkasi selkänsä, minkä jälkeen A:lta todettiin muun muassa välilevynpullistuma. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan, mutta vakuutusyhtuö korvasi vain hoitokulut 4.5.2021 saakka, ja hylkäsi korvaushakemuksen jatkohoidon osalta. Yhtiö katsoi, että kuvattu vammamekanismi ei ollut tarpeeksi voimakas aiheuttamaan terveeseen kudokseen välilevynpullistumaa, joten hoidontarve 4.5.2021 jälkeen johtui tapaturmasta riippumattomista löydöksistä. A pyysi asiassa FINEn ratkaisusuositusta, mutta FINE myös katsoi, että A:lle tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut olivat tulleet riittävästi korvatuiksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona. FINEn mukaan muutokset eivät ajallisesti…

 143 näyttökertaa

EOAK/5953/2021: Oliko koronarokotteiden haittavaikutusilmoitusten käsittelyn priorisoinnissa laiminlyöntejä? Kesäkuusta 2021 lähtien vakavien ilmoitusten määrä ylitti Fimean käsittelykapasiteetin

FIMEAn käsittely on ruuhkautunut koronarokotehaittailmoitusten vuoksi. Kantelijan mukaan FIMEAn tulisi priorisoida rokotehaittojen käsittely, mutta näin ei ole tapahtunut. FIMEAn mukaan kesäkuusta 2021 lähtien myös vakavien koronarokotehaitojen ilmoitusten määrä ylitti Fimean käsittelykapasiteetin ja vakaville ilmoituksille on siitä lähtien myös tehty kiireellisyysarvio, jotta lääketieteellisesti merkittävät ilmoitukset käsitellään ensin. FIMEA totesi, että haittavaikutusilmoituksia ja niistä mahdollisesti nousevia signaaleja priorisoidaan ja arvioidaan lääketieteellisin perustein, ei pelkästään ilmoittajan tekemän vakavuusarvion perusteella. FIMEA totesi myös seuraavaa: ”Fimea arvioi keväällä 2020, että koronarokotusten vuoksi haittavaikutusilmoitusten määrä tulee…

 103 näyttökertaa

FINE-040358 (2022): Oliko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiö siten vastuusta vapaa A:n ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutuksen osalta ja onko yhtiöllä ollut oikeus irtisanoa se?

A haki 4.12.2018 henkilövakuutusta, joka sisälsi turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. A vastasi terveysselvityslomakkeen sairauksiin, oireisiin ja tutkimuksiin kielteisesti, mutta A ilmoitti, että hänelle oli tehty nenän korjausleikkaus vuonna 2015. Viiden vuoden jälkeen A haki 28.12.2020 päivärahaa työkyvyttömyysajalta 17.8.-12.12.2020. Työkyvyttömyyden syy oli oikean polven vääntyminen tapaturmassa 15.7.2020. Jatkohakemus työkyvyttömyysajalta 13.12.2020-30.6.2021 saapui vakuutusyhtiöön 3.5.2021. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö pyysi hoitolaitoksista lisäselvityksiä, jolloin yhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, sillä saatujen selvitysten mukaan: A:ta oli vuosina 2014 ja 2015 hoidettu oikean…

 117 näyttökertaa

FINE-031264 (2022): Oliko A oikeutettu päivärahakorvauksen ajankohdan 25.6.2020 jälkeiseltä työkyvyttömyysajalta tapaturman vuoksi?

Asiassa oli kysymys siitä, oliko A:n työkyvyttömyys johtunut sairausperäisestä oireilusta vai 20.6.2020 johtuneesta tapaturmasta työkyvyttömyysajan 16.6.-29.7.2020 jälkeen. A (s. 1979) oli pudonnut tikapuilta noin 3 metrin korkeudesta selälleen kallion päälle, ja loukkasi alaselkänsä ja lantionsa. A haki korvausta tapaturmasta ryhmäyksityistapaturmavakuutuksesta, mutta vakuutusyhtiö ei korvannut A:lle päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta 16.6.-29.7.2020. Sen sijaan vakuutusyhtiö suoritti A:lle tapaturmasta tutkimuskuluja ja päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta ajankohtaan 16.6.2020 saakka. A oli tyytymätön vakuutusyhtiön suorittamaan päivärahakorvaukseen, joten A haki muutosta korvauspäätökseen. FINE katsoi käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan, että A:n…

 144 näyttökertaa

FINE-045232 (2022): Kuuluivatko iontoforeesihoidon antamisesta aiheutuneet kustannukset A:n sairausvakuutuksen korvauspiiriin? FINE ei suosittanut muutosta asiassa

A (s. 2004) oli vakuutettuna henkilövakuutuksessa, ja A:n sairausvakuutuksesta korvattiin paikallisen liikahikoilun aiheuttamine sairauden hoitokuluina lääkärinpalkkiot, laboratorio- ja lääkekulut. A:n liikahikoiluun annettu lääkeliuos ei toiminut, ja toimivaksi hoidoksi osoittautui A:lle annettu paikallinen iontoforeesihoito. A:n huoltaja vaati korvausta iontoforeesihoidon aiheuttamista kustannuksista, mutta vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta iontoforeesihoitoa, koska vakuutuksesta ei korvattu sairauden hoitona fysioterapiaan rinnastettavaa hoitoa. Tapauksessa oli kysymys FINEssä siitä, kuuluiko iontoforeesihoidon antamisesta aiheutuneet kustannukset A:n sairausvakuutuksen korvauspiiriin. FINE katsoi, että iontoforeesihoidossa oli ollut kyse vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaisesta fysioterapiasta, fysikaalisesta…

 115 näyttökertaa

FINE-041220 (2022): A:lla todettiin tapaturman jälkeen ylemmän lapalihaksen jänteen ohentuminen ja etuosan läpäisevä repeämä sekä rustoreunuksen yläosan ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko.  Tuliko asiakkaan oikean olkapään leikkaustoimenpiteen kulut ja leikkauksen jälkeiset fysioterapiakulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta? FINE ei suosittanut muutosta asiassa

A (s. 1960) oli kaatunut tuolista, ja hän kaatui maahan oikealle kyljelleen. A:n oikea olkapää kipeytyä saman päivän aikana, mutta A hakeutui lääkäriin vasta 14.6.2021. Olkapäässä todettiin repeämä ja nivelrikko, jolloin A haki maksusitoumusta olkapään leikkaustoimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö ei suorittanut korvausta, koska se katsoi, että A:n oikean olkapään löydökset olivat sairausperäisiä, eivätkä tapaturmasta johtuvia. Yhtiö katsoi, että vahinkotapahtuma oli ollut voimakas, ettei se olisi voinut yksin ilman sairausperäisiä löydöksiä aiheuttaa todettua repeämää. A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen, ja haki asiassa FINEn…

 123 näyttökertaa

FINE-038678 (2022): Oliko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä ja/tai antanut vakuutusyhtiölle virheellistä tietoa korvausta hakiessaan, ja oliko yhtiöllä siten oikeus periä jo maksamansa korvaukset takaisin?

A haki sairausvakuutusta, johon oli kuulunut täytettäväksi terveysselvitys. A ilmoitti, että hänellä oli vuonna 2004 epäilty umpisuolentulehdusta ja hoidettu hammastulehdus kahdella antibioottikuurilla, minkä lisäksi hänelle oli sattunut sormeen kohdistunut työtapaturma. Vakuutus myönnettiin ihon sairautta koskevalla pysyvällä yksilöllisellä rajoitusehdolla. Vuonna 2019 A haki verkkopalvelun kautta toistuvasti korvausta vahvoista särkylääkkeistä, jolloin vakuutusyhtiö sai tietoon, että A oli ollut vuonna 2003 auto-onnettomuudessa, josta A ei ollut kertonut yhtiölle. Vakuutusyhtiö teki 17.7.2020 päätöksen, jossa katsoi, että A:n olisi vakuutushakemuksen terveysselvitystä täyttäessään ilmoittaa lääkärikäynnistä 29.5.2003.…

 131 näyttökertaa

FINE-045057 (2022): Oliko A terveysselvitystä 12.3.2020 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta ja oliko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turvaan mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä koskeva yksilöllinen rajoitusehto?

A täytti ennen vakuutuksen myöntämistä terveysselvityksen, jossa hän vastasi myöntävästi haavaista paksusuolentulehdusta koskevaan kysymyksiin, mutta muihin sairauksia, oireita, tutkimuksia ja hoitotoimenpiteitä koskeviin kysymyksiin A vastasi kieltävästi. Vuonna 2021 A haki päiväkorvausta työkyvyttömyysjaksolta, jonka syynä oli yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Vakuutusyhtiö hankki sairauskertomustietoja yksityiseltä lääkäriasemalta, jossa A oli ollut hoidettavana. Saatujen tietojen perusteella vakuutusyhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä tehdessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa. A:lla oli lukioikäisestä alkaen ilmennyt ajoittain paniikinomaista ahdistuneisuutta. Vakuutusyhtiö totesi, että mikäli sillä olisi ollut vakuutushakemusta ratkaistaessaan käytössä tieto A:n ahdistuneisuusoireista,…

 120 näyttökertaa