Press "Enter" to skip to content

Vakuutuskorvausriidat Posts

FINE-040948 (2021): Tuliko rasvaimu korvata sairausvakuutuksesta?

FINE-040948 (2021) Diaarinumero: FINE-040948 (2021)Vakuutuslaji: SairausvakuutusRatkaisu annettu: 27.10.2021 Tapahtumatiedot A (s. 1994) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan tapaturmista ja sairauksista aiheutuvien hoitokulujen varalta. A haki 28.10.2020 maksusitoumusta rasvaimuun, joka tehtäisiin alaraajojen lipoödeeman hoitamiseksi. Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksessään vakuutusehtoihin, joiden mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta. Korvausta ei myöskään makseta rasvaimusta. Maksusitoumusta ei myönnetty. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin viittasi ratkaisussaan jo päätöksessä viitattuihin vakuutusehtoihin ja…

 152 näyttökertaa

KKO:2014:33: Työtapaturman ja vamman syy-yhteys. Korkein oikeus kumosi vakuutusoikeuden päätöksen

KKO:2014:33 Diaarinumero: VA2010/133 Antopäivä: 27.5.2013 Taltio: 1144 A oli 1.2.2006 kaatunut jäisellä pihalla siten, että takaraivo oli iskeytynyt maahan. Puhelinkonsultaation perusteella aivotärähdykseksi arvioitu vamma ei ollut vaatinut välitöntä lääkärinhoitoa, vaan A oli päänsärystä huolimatta palannut seuraavana päivänä esimiestason työhönsä jatkaen sitä koko saman vuoden kevään ilman sairauspoissaoloja. Kesäloman jälkeen A jäi sairauslomalle 7.8.2006 alkaen ja hänelle myönnettiin sittemmin pysyvä työkyvyttömyyseläke. A:n työkyvyttömyyden aiheuttaneita oireita tutkittiin ensin työuupumuksena ja niitä hoidettiin mielialahäiriöön ja työkuormitukseen liittyvänä masennuksena, kunnes aivovammaa alettiin tutkia oireita…

 152 näyttökertaa

VakO 4073:2020: Etätyössä vai vapaa-ajalla tapahtunut tapaturma?

Tapauksessa oli kysymys siitä, oliko vakuutuslaitos velvollinen suorittamaan lainmukaisen korvauksen A:lle sattuneesta työtapaturmasta, joka oli tapahtunut etätöiden aikana. Näin ollen kysymys oli siitä, milloin tapaturma voidaan katsottava tapahtuneen vapaa-ajan aikana ja milloin työajan aikana. A oli työajallaan saanut tapaturman, mutta kyse oli vakuutuslaitoksen mukaan työajan sivussa tehtävästä oheistoiminnasta: Vakuutuslaitos hylkäsi A:n korvaushakemuksen katsoen, että vahinko ei ollut tapahtunut laissa tarkoitetun työnteon yhteydessä vaan muussa kotona tapahtuvassa oheistoiminnassa. Vakuutuslaitos vaati muutosta vakuutusoikeudessa katsoen, että vahinko ei ole korvattava. Vakuutuslaitoksen mukaan korvaussuoja oli…

 211 näyttökertaa

FINE-031505 (2021): Tuliko asiakkaan oikean olkapään leikkaustoimenpide korvata tapaturmavakuutuksesta sairauskuluvakuutuksen sijaan?

Asiassa oli kysymys siitä, tuliko asian oikean olkapään leikkaustoimenpide korvata tapaturmavakuutuksesta sairauskuluvakuutuksen sijaan. Asiakas haki yksityistapaturma- ja sairauskuluvakuutuksen sisältävästä henkilövakuutuksesta työkyvyttömyysajan päivärahaa sekä korvausta tutkimus- ja hoitokuluista.  Asiakas oli vaatinut, että olkapään leikkaus korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta, fysioterapiaa korvataan tarpeen vaatiessa 10 hoitokertaa ja työkyvyttömyysajan päiväkorvaus suoritetaan myös olkapääleikkauksesta aiheutuneen sairausloman ajalta.  Sairausvakuutuksesta korvataan esimerkiksi lääkärikäynneistä, tutkimuksista, lääkkeistä ja leikkauksista aiheutuvia kuluja, kun taas tapaturmavakuutuksesta korvataan esimerkiksi tapaturmasta aiheutuvia hoitokuluja. Asiakkaan olkapään osalta hoitokulut korvattiin 15.5.2020 alkaen sairauskuluvakuutuksesta sekä leikkauksen jälkeistä fysioterapiaa korvattiin…

 161 näyttökertaa

FINE-033768 (2020): Oliko kiinteistön omistaja korvausvastuussa asiakkaan henkilövahingosta ja tuliko vahinko korvata kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksesta?

Asiassa oli kysymys siitä, oliko kiinteistön omistaja korvausvastuussa asiakkaan henkilövahingosta ja tuliko vahinko korvata kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksesta. Asiakas käveli kulkuväylällä, kun hänen jalkansa osui kadunpintaa alempana olevaan kaivonkannen syvennykseen, jolloin asiakas kaatui ja loukkasi itsensä. Korvausta vahingosta haettiin kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö totesi, ettei vahinkoa korvata kiinteistön vastuuvakuutuksesta, koska kiinteistönomistaja ei ole lain mukaan korvausvelvollinen vahingosta. Kyseisen vastuuvakuutuksen ehtojen kohdassa 5.1 todettiin, että vakuutus korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja…

 165 näyttökertaa

FINE-022844 (2020) 14.12.2020 / Vastuuvakuutus

FINE-022844 (2020) Diaarinumero: FINE-022844 (2020) Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus Ratkaisu annettu: 14.12.2020   Tapahtumatiedot  Vahingonkärsinyt A (s. 1984) horjahti 16.7.2017 ottaessaan valokuvaa elämyspuistossa. Hän tipahti polun tasanteelta vajaan metrin matkan maahan takapuoli ja selkä edellä, ottaen samalla vasemmalla kädellään kaiteesta kiinni. Tämän seurauksena A satutti vasemman olkapäänsä ja selkänsä. Etenkin A:n vasen olkapää, hartia ja olkavarsi jäivät kivuliaiksi, ja olkavarteen jäi liikerajoitusta. Oirekuva laajeni myös I kylkiluun ja rintalastan alueelle. Sittemmin A:n kiputilat vaikuttavat jääneen krooniseksi, ja kiputilojen yhteydessä on havaittu CRPS:n ja TOS-oireyhtymän piirteitä.…

 127 näyttökertaa

FINE-032981 (2020) 08.12.2020 / Sairausvakuutus

FINE-032981 (2020) Diaarinumero: FINE-032981 (2020) Vakuutuslaji: Sairausvakuutus Ratkaisu annettu: 08.12.2020 Lakipykälät: 20, 22, 24   Tapahtumatiedot B Oy sopi vakuutusyhtiön kanssa henkilövakuutuskokonaisuudesta, jossa vakuutettuna oli A. Vakuutuskokonaisuuteen kuului vakuutus lyhytaikaisen sekä pysyvän työkyvyttömyyden varalta ja henkivakuutus kuoleman varalta. Vakuutusmaksukaudet alkoivat 6.2.2018. Ennen vakuutussopimuksen tekemistä A antoi 5.1.2018 päivätyn terveysselvityksen. A ilmoitti terveysselvityksessä astmasta, vasemman polven kierukkavammasta, lievästi atooppisesta ihosta sekä hänelle nuoruudessa olleesta aknesta. A vastasi kieltävästi viittä viimeksi kulutta vuotta koskevaan kysymykseen siitä, ”onko hänellä tai onko hänellä ollut hoitoa tai tutkimusta vaativa…

 137 näyttökertaa

FINE-033071 (2021) 24.08.2021 / Sairausvakuutus

Diaarinumero: FINE-033071 (2021) Vakuutuslaji: Sairausvakuutus Ratkaisu annettu: 24.08.2021 Tapahtumatiedot A:n (syntynyt 2008) oikeassa polvessa on todettu olevan nk. hyppääjän polvi. Sairauden ilmoitettiin alkaneen jääkiekkoilua koskevassa kilpaurheilussa tai sen harjoittelussa. A:n polven tutkimus- ja hoitokuluista 30.1.2020 lähtien haettiin korvausta sairausvakuutuksesta, joka sisältää hoitokuluturvan sairauden ja tapaturman varalta. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n hyppääjän polven, Sinding-Larsen-Johanssonin taudin (polvilumpiojänteen kiinnityskohdan rasitusvamma) hoitamisesta aiheutuneet hoitokulut ovat todennäköistä seurausta jääkiekon harrastamisesta. Vahinkoilmoituksella on kerrottu sairauden alkaneen kilpaurheilussa tai sen harjoittelussa. Vakuutuksessa olevan rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta sairaudesta…

 138 näyttökertaa

FINE-038372 (2021): Oliko asiakkaan oikean olkapään tutkimuksen ja hoidon tarve 8.5.2020 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 21.3.2020 sattuneeseen kaatumistapaturmaan, vai onko sen syynä tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika?

Asiassa oli kysymys siitä, oliko asiakkaan oikean olkapään tutkimuksen ja hoidon tarve 8.5.2020 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 21.3.2020 sattuneeseen kaatumistapaturmaan, vai onko sen syynä tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Asiakas oli liukastunut ja kaatunut ojennetun käden varaan, jolloin voima kohdistu oikeaan olkapäähän, joka kipeytyi. Magneettitutkimuksissa todettiin SLAP II -vaurio. Asiakas oli hakenut tapaturman jälkeisistä hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta. Yksityistapaturmavakuutusasioissa sovelletaan kyseisen vakuutuksen ehtoja. Tässä tapauksessa vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 todettiin, että jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai…

 139 näyttökertaa

FINE-039278 (2021): Yksityistapaturmavakuutus

A oli kaatunut rappusissa sekä satuttanut oikean nilkkansa. Yksityistapaturmavakuutuksesta haettiin korvausta nilkan tutkimus- ja hoitokuluista. Vakuutusyhtiö oli korvannut kuluja nilkan magneettitutkimuksen 9.4.2021 asti, mutta ei sen jälkeisiä kuluja. Asiassa oli kysymys siitä, olivatko hyytelörakot olleet tapaturman aiheuttamia vai sairausperäisiä. FINE katsoi, ettei syy-yhteyttä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Sen sijaan FINEn mukaan syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin…

 139 näyttökertaa