KKO:2017:96
Diaarinumero: VA2016/99
Antopäivä: 27.12.2017
Taltio: 2602
A:n vasemman käden pikkusormen kärkijäsen oli jouduttu 25.5.2009 sattuneen työtapaturman seurauksena amputoimaan. Pikkusormeen oli kehittynyt CRPS II -kipuoireyhtymä, jonka seurauksena A:lla oli ollut kroonistuneita intensiivisiä kipuoireita. A:lla oli sittemmin 14.2.2013 diagnosoitu keskivaikea masennus. Korkeimman oikeuden ratkaisusta ilmenevillä perusteilla masennuksen katsottiin todennäköisesti olevan seurausta työtapaturmasta ja siten oikeuttavan tapaturmakorvaukseen. Ks. KKO:2011:69 KKO: 2012:12 KKO:2013:7
Asian käsittely alemmissa oikeuksissa
Asian aikaisempi käsittely
Asian tausta, vakuutusyhtiön päätös 21.2.2014, tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätös 16.3.2015 ja vakuutusoikeuden päätös 3.5.2016 kuvataan tarpeellisilta osin Korkeimman oikeuden ratkaisussa.
Asian ovat ratkaisseet tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnassa Pauli Ståhlberg, Mikael Böstman, Olli Häkkinen, Katja Leppänen, Inka Douglas ja Mikaela Strömberg-Schalin, esittelijä Erno Kavander, sekä vakuutusoikeudessa vakuutusoikeuden jäsenet Åsa Morelius-Ekelund, Mikko Nisula, Risto Vataja, Juha Teerimäki ja Jyrki Ojanen, esittelijä Liisa Hämeen-Anttila.
Muutoksenhaku Korkeimmassa oikeudessa
A:lle myönnettiin valituslupa. Valituksessaan A vaati, että hänelle myönnetään täysi tapaturmaeläke, koska hänellä todettu masennus oli tapaturman seurausta.
Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri antoi siltä pyydetyn lausunnon. Vakuutusyhtiö vastasi valitukseen ja lausui samalla sairaanhoitopiirin lausunnon johdosta. A antoi sairaanhoitopiirin lausunnon johdosta lausuman.
Korkeimman oikeuden ratkaisu
Käsittelyratkaisu
Valituksen osittainen tutkimatta jättäminen
Työtapaturma- ja ammattitautilain (459/2015) 238 §:n 3 momentin mukaan vakuutusoikeuden päätökseen saa hakea Korkeimmalta oikeudelta muutosta siltä osin kuin vakuutusoikeuden päätöksessä on ratkaistu kysymys siitä, oikeuttaako vamma tai sairaus sanotun lain mukaiseen korvaukseen. Sen vuoksi A:n valitus jätetään tutkimatta siltä osin kuin siinä on vaadittu vakuutusyhtiön velvoittamista suorittamaan täyttä tapaturmaeläkettä 1.10.2013 – 30.6.2014 välisenä aikana 30 prosentin työkyvyn aleneman mukaan A:lle korvatun tapaturmaeläkkeen sijasta.
Pääasiaratkaisun perustelut
Asian tausta ja kysymyksenasettelu
1. A:lle on 25.5.2009 sattunut työtapaturma, kun hänen vasemman kätensä pikkusormen päälle on pudonnut putki. Tapaturmassa tulleen pikkusormen murtuman hoitaminen ei ole haavan infektion takia onnistunut ja tämän vuoksi pikkusormi on jouduttu amputoimaan kärkinivelen tasolta. Pikkusormen amputaatiotynkä on ollut kivulias, kosketusarka ja siihen on kehittynyt hermovaurion sisältävä alueellinen kipuoireyhtymä, CRPS II. A:lle annetusta hoidosta huolimatta kipuoireet ovat pitkittyneet ja sittemmin myös A:n psyykkinen kuormittuneisuus ja ahdistuneisuus ovat lisääntyneet. Psykiatrian erikoislääkäri on 14.2.2013 diagnosoinut A:lla keskivaikean masennuksen.
2. Vakuutusyhtiö on päätöksessään 21.2.2014 todennut korvanneensa tapaturmavammojen perusteella A:lle päivärahaa ja tapaturmaeläkettä 100 prosentin työkyvyn alentuman mukaan 30.9.2013 saakka. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö on päättänyt suorittaa A:lle 1.10.2013 ja 30.6.2014 väliseltä ajalta tapaturmaeläkettä 30 prosentin työkyvyn alentuman mukaan. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A olisi ammatillisen kuntoutuksen avulla kyennyt saavuttamaan 70 prosenttia entisestä ansiotasostaan, mutta ammatillisen kuntoutuksen selvittelyt olivat keskeytyneet tapaturmavammasta riippumattomasta syystä.
3. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta on 16.3.2015 antamassaan päätöksessä arvioinut asiaa samoin kuin vakuutusyhtiö ja hylännyt A:n valituksen. Vakuutusoikeus, jossa A on hakenut muutosta, ei ole 3.5.2016 antamallaan päätöksellä muuttanut muutoksenhakulautakunnan päätöstä. Vakuutusoikeus on päätöksessään todennut, että syy-yhteyttä koskevat kysymykset ratkaistaan tapauskohtaisesti kokonaisharkinnalla. Lisäksi vakuutusoikeus on todennut korvauksen myöntämisen yleisenä edellytyksenä olevan, että vamman tai sairauden oireet ilmenevät välittömästi tai lyhyen ajan kuluessa tapaturman sattumisen jälkeen. A:n tapauksessa hänen psyykkinen oireilunsa oli alkanut huomattavasti myöhemmässä vaiheessa ja masennusdiagnoosi oli asetettu vasta melkein neljä vuotta tapaturman jälkeen. Masennuksen ei siten voitu katsoa olevan todennäköisessä syy-yhteydessä A:lle sattuneeseen tapaturmaan.
4. Asiassa on Korkeimmassa oikeudessa kysymys siitä, onko A:lla todettu masennus korvaukseen oikeuttavassa syy-yhteydessä hänelle 25.5.2009 sattuneeseen tapaturmaan.
Lääketieteellisestä selvityksestä
5. A:n vasemman käden pikkusormi on tapaturman ja sormen amputaation jälkeen ollut hyvin kivulias. Kipuoireiden vuoksi A on keväästä 2010 lähtien ollut hoidossa kipupoliklinikalla ja hänellä on ollut lääkitys kipuoireiden hoitoon. Oireiden lievittämiseksi on lisäksi kokeiltu 1.2.2012 asennettua kipustimulaattoria, mutta se oli 8.2.2012 poistettu, koska sillä ei ollut saatu riittävästi lievitettyä kipuoireita. Tämän jälkeen kipuoireet ovat A:n saamasta hoidosta huolimatta edelleen jatkuneet.
6. Esitetyistä Etelä-Savon sairaanhoitopiirin sairauskertomuksista ilmenee, että kivun pitkittymisestä huolimatta A:n mieliala on ensin 3.11.2010 ollut hyvä. Kuntoutuspsykologin arviossa 19.1. – 11.2.2011 on kuitenkin ilmennyt, että A:n sopeutumisprosessi on ollut kesken ja käsi on hallinnut hänen ajatusmaailmaansa vahvasti. Sairauskertomukseen 1.6.2012 on kirjattu, että A on ollut kovasti huolissaan ja tuskastunut asioiden hitaasta etenemisestä ja tietämättömyydestään jatkon suhteen. A:n on kirjattu 5.2.2013 olleen äärimmäisen jännittynyt ja ahdistunut tilanteestaan ja siitä, miten päästäisiin kiputasoon, joka mahdollistaisi voimavarat uudelleenkoulutukseen. A:ta hoitanut kiputyöryhmä on tuolloin päättänyt lähettää hänet konsultaatiota varten tutkittavaksi psykiatrian poliklinikalle.
7. Psykiatrian poliklinikan konsultaatiovastauksen 14.2.2013 mukaan tilanne oli johtanut selkeään mielialaoireistoon. Psykiatrian erikoislääkäri X on tuolloin diagnosoinut A:lle keskivaikean masennuksen. Hoitokirjauksen 25.2.2013 mukaan kipu, toimeentuloon liittyvät kysymykset ja epävarmuus ovat aiheuttaneet A:lle eniten psyykkistä kuormitusta. Myös myöhemmin vuonna 2013 A:ta hoitanut psykologi on kirjannut, että tapaturma ja sen seuraukset ovat olleet vahvimmin ja konkreettisimmin häntä kuormittavia ja stressaavia. A:ta hoitanut psykiatrian erikoislääkäri X on lausunnossaan 21.11.2013 todennut, että A:lla ei ollut ennen tapaturmaa ollut psyykkisiä oireita ja että kyseessä on selkeästi työtapaturman jälkeisen neuropaattisen kipuoireiston laukaisemana kehittynyt keskivaikea masennus. Lausunnon mukaan kipuoireisto ja siihen liittyvä mielialaoireisto kuluttavat potilaan voimavaroja niin, että ammatillisia kuntoutustoimenpiteitä joudutaan lykkäämään.
8. Psykiatrian dosentti Y on tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan pyynnöstä antamassaan, 30.12.2014 päivätyssä asiantuntijalausunnossa todennut, että masennustilan synty voidaan ymmärtää ajassa etenevänä monitekijäisenä prosessina, jossa perimä, temperamentti, varhaiset traumat, persoonallisuuden rakenne, ajankohtainen stressi ja näiden tekijöiden keskinäiset, kumulatiiviset vaikutukset ovat altistavia tekijöitä. Siten on vaikea määrittää, mikä on yksittäisen tekijän merkitys masennuksen muodostumisessa. Y:n mukaan käytössä oleva diagnostinen järjestelmä ei ota kantaa etiologiaan, jonka pohjalta masennus olisi teoreettisesti syntynyt. Tämän vuoksi Y on katsonut, ettei käytettävissä olevien tietojen pohjalta voida yksiselitteisesti todeta A:n psyykkisten oireiden olevan seurausta 25.5.2009 sattuneesta tapaturmasta. Y:n mukaan on siten epätodennäköistä, että A:n psyykkiset oireet olisivat syy-yhteydessä työtapaturmaan.
9. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri on sille osoitetun lausuntopyynnön johdosta toimittanut Korkeimmalle oikeudelle integratiivisen neurotieteen ja psykiatrian professori Z:n 27.3.2017 päivätyn lausunnon. Z on lausunnossaan todennut, että masennustila laukeaa tavallisimmin jonkin merkittävän stressitilanteen yhteydessä. Tällaisen stressitilan jälkeen kliinisen masennuksen diagnoosikriteerit täyttävä oireisto saattaa kehittyä suhteellisen hitaasti. Z:n mukaan ei ole mitenkään poikkeuksellista, että tämänkaltainen tapaturma, johon liittyy kroonisen kivun aiheuttama stressi, johtaa depression puhkeamiseen. Kun tapaturman ja diagnoosin välillä on kulunut pitkä aika, on oleellista pohtia myös sitä, onko masennuksen mahdollisesti laukaisseet muut tekijät kuin sormen tapaturmaan liittynyt kivun kroonistuminen. Z:n arvion mukaan tässä tapauksessa esille tulleet muut tekijät vaikuttavat kuitenkin syntyneen myös tapaturman seurauksena. Z on pitänyt tapaturman ja siitä kehittyneen CRPS II -kipuongelman sekä A:lla todetun masennuksen välistä syy-yhteyttä todennäköisenä, kun asiakirjoista ei käynyt ilmi tapaturman ja siihen liittyvän kroonisen kipuoireiston lisäksi muita sellaisia tekijöitä, jotka olisivat voineet laukaista masennuksen, ja kun A:lla ei myöskään ollut aiemmin esiintynyt minkäänlaista psykiatrista oireilua.
Oikeus tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen
10. Tapaturman sattuessa voimassa olleen tapaturmavakuutuslain 1 §:n (677/1962) 1 momentin ja 4 §:n 1 momentin (526/1981) mukaan työntekijällä on oikeus saada mainitun lain mukaista korvausta häntä kohdanneen työtapaturman aiheuttamasta vammasta tai sairaudesta.
11. Tapaturmavakuutuslain soveltamista koskevassa oikeuskäytännössä tapaturman aiheuttaman vamman seurauksena aiheutunut sairaus on oikeuttanut korvaukseen, jos tapaturman ja vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen syy-seuraussuhde (esimerkiksi KKO 2011:69). Masennustilojen tiedetään olevan monitekijäisiä sairauksia, joiden syntyyn liittyy biologisia, psykologisia ja sosiaalisia vaaratekijöitä. Vaaratekijöistä monet liittyvät pidempiaikaiseen yksilölliseen depressioalttiuteen ja jotkin taas ovat luonteeltaan laukaisevia. Masennuksen on katsottu olleen kipusairauden seuraus Korkeimman oikeuden ratkaisuissa KKO 2011:69 ja 2013:7. Ratkaisussa KKO 2012:12 syy-yhteyttä tapaturmavammojen ja masennuksen välillä ei katsottu olleen.
12. Korkein oikeus on mainituissa aiemmissa ratkaisuissaan arvioidessaan tapaturman ja sen jälkeen todetun masennuksen välistä syy-yhteyttä ottanut yhdeksi arvioinnin lähtökohdaksi tapaturman ja oireiden välisen ajallisen yhteyden. Arvioinnissa on lisäksi otettu huomioon se, onko masennuksen laukaisseeksi väitetty tapaturmasta johtunut kipu ollut laadultaan invalidisoivaksi kuvattua pitkäkestoista ja intensiivistä kipua ja siten omiaan laukaisemaan masennusta. Merkitystä arvioinnissa on annettu myös sille, onko henkilö jo ennen tapaturmaa kärsinyt masennuksesta, sekä sille, onko asiassa tullut esille muita masennuksen puhkeamiseen johtaneita syitä kuten poikkeuksellinen depressioalttius tai tapaturmasta riippumaton kuormittava elämäntilanne. (KKO 2011:69 kohta 23, KKO 2012:12 kohta 19 ja KKO 2013:7 kohdat 14 – 17).
Korkeimman oikeuden kannanotto
13. A:lle on tapaturmavammasta aiheutunut pitkäkestoista ja intensiivistä neuropaattista kipua, jota on annetusta hoidosta huolimatta saatu huonosti lievitettyä. Kipu on ollut laadultaan invalidisoivaa ja se on pitkittyessään siten ollut omiaan aiheuttamaan masennusta, jonka kehittyminen diagnostiset kriteerit täyttävälle tasolle on voinut olla hidasta.
14. A:lla on diagnosoitu masennus 14.2.2013 eli noin neljä vuotta hänelle 25.5.2009 sattuneen tapaturman jälkeen. Näin pitkän ajan kulumisen voi jo lähtökohtaisesti katsoa puhuvan syy-yhteyden olemassaoloa vastaan, kun masennuksen taustan tiedetään voivan olla monitekijäinen ja ajan kuluminen heikentää edellytyksiä arvioida jokin yksittäinen tapahtuma masennuksen laukaisseeksi tekijäksi. Arvioitaessa ajan kulumisen merkitystä kussakin tapauksessa on kuitenkin kiinnitettävä huomiota myös siihen, että masennus voi kehittyä hitaasti kivun pitkittyessä ja erilaisten hoitotoimenpiteiden osoittautuessa tehottomiksi sitä vastaan. Tämän vuoksi ajan kulumista ei sellaisenaan voida asettaa yksin ratkaisevaksi kriteeriksi syy-yhteyttä arvioitaessa, vaan lisäksi on arvioitava asiassa esille tulleita masennuksen muita mahdollisia syitä.
15. A:lla ei ole ennen tapaturmaa osoitettu olleen psyykkisiä oireita, jotka osoittaisivat hänellä olevan erityistä alttiutta masennukseen. Esitetystä selvityksestä ilmenee kohdassa 7 selostetuin tavoin, että A:ta hoitaneille terveydenhuollon ammattilaisille on syntynyt käsitys kivusta ja siihen liittyvästä epävarmuudesta A:ta eniten psyykkisesti kuormittaneina tekijöinä. Korkein oikeus toteaa, että A:n psyykkiset oireet ovat voimistuneet kiputilan pitkittyessä ja erilaisten hoitotoimenpiteiden osoittautuessa tehottomaksi. Muuna masennuksen laukaisevana tekijänä vedotut ihmissuhdeongelmat on nekin nähty tapaturmavamman ja pitkittyneen kivun aiheuttamiksi. A:lla ei siten ole todettu olleen tapaturmasta riippumattomia tekijöitä, jotka olisivat todennäköisesti voineet aiheuttaa hänellä todetun masennuksen. Korkein oikeus pitää näin ollen epätodennäköisenä, että muut kuin tapaturmaan liittyneet tekijät olisivat aiheuttaneet A:lla tapaturman jälkeen todetun masennusoireiston. Näin asiaa on arvioitu myös Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin lausunnossa. Vaikka vakuutusyhtiön vetoamassa Y:n asiantuntijalausunnossa on päädytty toiseen johtopäätökseen, ei se asiassa esitetty muu selvitys huomioon ottaen anna aihetta päätyä toiseen lopputulokseen syy-yhteyden oikeudellisessa arvioinnissa.
16. Kokonaisharkinnassaan Korkein oikeus päätyy katsomaan, että A:lla diagnosoitu masennus on edellä selostettujen seikkojen perusteella todennäköisesti seurausta 25.5.2009 sattuneesta tapaturmasta. Näin ollen masennus oikeuttaa tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen.
Päätöslauselma
Vakuutusoikeuden päätös kumotaan. Vakuutusyhtiö määrätään suorittamaan A:lle 25.5.2009 sattuneen tapaturman seurauksena syntyneen masennuksen johdosta lain mukainen korvaus. Asia palautetaan vakuutusoikeuteen tästä aiheutuvia toimenpiteitä varten.
Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Jukka Sippo, Tuula Pynnä, Mika Huovila, Kirsti Uusitalo ja Lena Engstrand. Esittelijä Aksu Jokinen.