KKO:2013:8
Diaarinumero: VA2011/65
Esittelypäivä: 23.8.2012
Antopäivä: 4.2.2013
Taltio: 207
A oli 31.5.2008 pyöräillessään työstä kotiin kaatunut ja loukannut olkapäänsä. Olkapäähän oli 14.10.2008 todettu kehittyneen niin sanottu jäätynyt olkapää. Kysymys siitä, oliko jäätynyt olkapää syy-yhteydessä työtapaturmaan. Kysymys myös vakuutusoikeuden perusteluvelvollisuudesta.
TapVakL 4 § 1 mom
Asian käsittely alemmissa oikeuksissa
Asian tausta ja vakuutusyhtiön päätös 11.5.2009
A oli 31.5.2008 kotiin työstä pyöräillessään kaatunut ja loukannut etenkin oikean olkapäänsä. Vakuutusyhtiö oli maksanut hänelle tapaturmavakuutuslain mukaista päivärahaa ja sairaanhoitokuluja tämän tapaturman yhteydessä tulleesta oikean olkapään ruhje- ja venähdysvammasta sekä nivelkapselivauriosta 2.6.2008 ja 30.4.2009 väliseltä ajalta.
A:ta hoitaneet lääkärit olivat vuoden 2008 elo- ja syyskuussa laadituissa merkinnöissään epäilleet, että hänelle oli ollut kehittymässä posttraumaattinen adhesiivinen kapsuliitti eli jäätynyt olkapää. Ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin laatiman 14.10.2008 päivätyn lausunnon mukaan kyseessä oli vaikuttanut olevan posttraumaattinen adhesiivinen kapsuliitti. Tämän jälkeen laadituissa lääkärinlausunnoissa myös jäätynyt olkapää oli merkitty muiden vammojen ja sairauksien ohella A:lle annetuksi diagnoosiksi.
Vakuutusyhtiön 11.5.2009 antaman päätöksen mukaan korvauksia ei ollut tapaturmavakuutuslain perusteella maksettu työkyvyttömyydestä ja sairaanhoitokuluista 30.4.2009 jälkeen. Päätöksen mukaan työkyvyttömyys ja sairaanhoidon tarve 30.4.2009 jälkeen eivät enää olleet johtuneet korvatusta oikean olkapään ruhje- ja venähdysvammasta sekä nivelkapselivauriosta, vaan A:lla todetuista jäätyneestä olkapäästä, määrittelemättömästä hermosärystä sekä rannekanavaoireistosta, jotka olivat olleet tapaturmasta riippumattomia muita vaivoja.
Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätös 4.2.2010
A haki muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnassa.
Muutoksenhakulautakunta katsoi, että 31.5.2008 sattuneen tapaturman seurauksena korvaukseen oikeutti oikean olkapään ruhje- ja venähdysvamman sekä nivelkapselivaurion lisäksi jäätynyt olkapää, ja että tilankuvauksessa 9.6.2009 todettu oikean olkapään toiminnanvajaus oli seurausta 31.5.2008 sattuneesta tapaturmasta. Muutoksenhakulautakunta katsoi, että A:lla todettu määrittämätön hermosärky ja rannekanavaoireisto eivät olleet lääketieteellisesti arvioituna todennäköisessä syy-yhteydessä 31.5.2008 sattuneeseen tapaturmaan.
Muutoksenhakulautakunta muutti valituksenalaista päätöstä ja määräsi vakuutusyhtiön suorittamaan lainmukaisen korvauksen jäätyneestä olkapäästä.
Asian ovat ratkaisseet Hannu Hakkola, Jari Peltonen, Erkki Rajaniemi, Markus Äimälä, Juri Aaltonen ja Helena Ålgars.
Vakuutusoikeuden päätös 8.2.2011
Vakuutusyhtiö haki muutosta vakuutusoikeudessa. Vakuutusyhtiö vaati tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöksen kumoamista ja asian jättämistä vakuutusyhtiön 11.5.2009 antaman päätöksen varaan.
Vakuutusoikeus totesi, että tapaturmavakuutuslain 4 §:n 1 momentin nojalla korvausta suoritetaan työtapaturman aiheuttaman vamman tai sairauden johdosta. Kun tulkitaan sitä, onko vamma tai sairaus tapaturman aiheuttama, edellytetään oikeuskäytännössä, että tapaturman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen syy-seuraussuhde. Syy-yhteysharkinta perustuu lääketieteelliseen tietämykseen vammojen ja sairauksien syntymekanismeista.
Vakuutusoikeus katsoi asiassa esitetyn selvityksen ja primaarin tilankuvauksen perusteella, ettei A:lla todettu jäätynyt olkapää ollut seurausta 31.5.2008 sattuneesta tapaturmasta, vaan sen oli todennäköisemmin katsottava johtuvan tapaturmasta riippumattomista sisäsyntyisistä syistä.
Vakuutusoikeus kumosi muutoksenhakulautakunnan päätöksen siltä osin kuin vakuutusyhtiö oli määrätty suorittamaan A:lle lainmukainen korvaus jäätyneestä olkapäästä. Asia jätettiin tältä osin vakuutusyhtiön 11.5.2009 antaman päätöksen varaan.
Asian ovat ratkaisseet vakuutusoikeuden jäsenet Raija Valli, Kaius Vuoristo, Eero Hyvärinen, Timo Sarparanta ja Jyrki Ojanen. Esittelijä Erika Leino.
Muutoksenhaku Korkeimmassa oikeudessa
A:lle myönnettiin valituslupa. Valituksessaan A vaati vakuutusoikeuden päätöksen kumoamista ja korvauksen myöntämistä.
Vakuutusyhtiö ei käyttänyt sille varattua tilaisuutta vastata muutoksenhakemukseen.
Korkeimman oikeuden ratkaisu
Perustelut
Kysymyksenasettelu
1. A on kaatunut 31.5.2008 polkupyörällä työmatkallaan ja loukannut muun ohella oikean olkapäänsä. Hänelle on 14.10.2008 annettu diagnoosi jäätyneestä olkapäästä (adhesiivinen kapsuliitti). Kesäkuuta 2009 koskevan tilankuvauksen mukaan hänen oikean olkanivelensä liikkeet ovat olleet rajoittuneet ja voimattomat.
2. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle tapaturmavakuutuslain mukaisia korvauksia oikean olkapään ruhje- ja venähdysvammasta sekä nivelkapselivauriosta 30.4.2009 saakka. Tämän jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö on evännyt oikeuden tapaturmavakuutuslain mukaisiin korvauksiin katsoen, että työkyvyttömyys ei johtunut enää tapaturmasta, vaan muun muassa jäätyneestä olkapäästä, joka oli tapaturmasta riippumaton vaiva. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta on A:n muutoksenhakemuksen johdosta määrännyt vakuutusyhtiön maksamaan korvausta myös jäätyneestä olkapäästä. Vakuutusoikeus on kumonnut vakuutusyhtiön muutoksenhakemuksen johdosta muutoksenhakulautakunnan päätöksen siltä osin kuin se on määrännyt vakuutusyhtiön suorittamaan korvausta jäätyneestä olkapäästä.
3. Asiassa on kysymys A:n oikeudesta tapaturmavakuutuslain mukaisiin korvauksiin oikean yläraajan jäätyneestä olkapäästä. Arvioitavana on jäätyneen olkapään syy-yhteys 31.5.2008 sattuneeseen työtapaturmaan. Kysymys on myös vakuutusoikeuden perusteluvelvollisuudesta.
Vakuutusoikeuden ratkaisusta
4. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta on selostanut asian tosiseikkoja ja tapahtumatietoja sekä katsonut esitetyn tapaturmaa koskevan ja lääketieteellisen selvityksen perusteella, että myös jäätynyt olkapää oikeutti korvaukseen. Vakuutusoikeus on taas asiassa esitetyn selvityksen ja primaarin tilankuvauksen perusteella katsonut, ettei jäätynyt olkapää ollut seurausta A:lle sattuneesta tapaturmasta vaan sen oli todennäköisemmin katsottava johtuvan tapaturmasta riippumattomista sisäsyntyisistä syistä. Vakuutusoikeus ei ole tarkemmin perustellut seikkoja, joiden johdosta se on saman selvityksen perusteella tullut täysin toisenlaiseen johtopäätökseen kuin muutoksenhakulautakunta. Vakuutusoikeuden päätös ei sen vuoksi sisällä sellaisia riittäviä perusteluja, joilla muutoksenhaussa asianosaiset ja muutoksenhakutuomioistuin voisivat arvioida ratkaisun oikeellisuutta. Vakuutusoikeuden perustelujen puutteellisuudesta huolimatta Korkein oikeus on viivytyksen välttämiseksi ottanut asian välittömästi ratkaistavakseen palauttamatta sitä vakuutusoikeuteen.
Syy-yhteyden arvioinnista
5. Tapaturmavakuutuslain 1 §:n 1 momentin ja 4 §:n 1 momentin nojalla työntekijällä on oikeus saada sanotun lain mukaista korvausta häntä kohdanneen työtapaturman aiheuttamasta vammasta tai sairaudesta.
6. Vamma tai sairaus on oikeuskäytännössä yleensä katsottu tapaturman aiheuttamaksi, mikäli tapaturman ja vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen syy-seuraussuhde. Syy-yhteyden arviointi on viime kädessä kuitenkin luonteeltaan oikeudellista harkintaa. Siinä otetaan lääketieteellisen selvityksen ohella huomioon muutkin seikat, joiden perusteella voidaan tehdä päätelmiä syy-yhteyden olemassaolosta tai sen puuttumisesta. Kun kysymys on vakuutuskorvauksesta, merkitystä on myös vakuutusoikeudellisilla periaatteilla, joilla pyritään vakuutustapahtumien yhdenmukaiseen käsittelyyn ja johdonmukaiseen korvauslinjaan.
Lääketieteellisestä selvityksestä
7. A on kaaduttuaan polkupyörällä 31.5.2008 mennyt välittömästi terveyskeskuksen päivystykseen, jossa hänellä on käyntiraportin mukaan todettu oikeassa olkapäässä laajat verenpurkaumat ja turvotusta. Olkanivel ja olkavarsi ovat aristaneet. Suoritetussa röntgentutkimuksessa ei ole todettu selvää murtumaa. Magneettikuvauksessa 9.7.2008 on todettu olkapäässä nivelkapselivaurio.
8. Sairauskertomukseen 11.8.2008 tehdyn merkinnän mukaan olkapää on ollut edelleen hankala ja siinä on ollut särkyä ja liikerajoitusta. Olkapäätä tutkinut lääkäri on epäillyt kehittymässä olevan posttraumaattisen adhesiivisen kapsuliitin eli vammanjälkeisen jäätyneen olkapään. Ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin 14.10.2008 antaman lausunnon mukaan kyseessä vaikuttaisi olevan sanottu posttraumaattinen adhesiivinen kapsuliitti. Jäätynyt olkapää on asetettu diagnoosiksi myös vuonna 2009 annetuissa lääkärinlausunnoissa.
Korkeimman oikeuden arviointi
9. A:ta hoitaneet lääkärit ovat pitäneet hänellä ilmennyttä jäätynyttä olkapäätä posttraumaattisena eli vammanjälkeisenä muutoksena. Lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan jäätynyt olkapää voi syntyä ilman tunnettua syytä, mutta se voi kehittyä myös vamman seurauksena (esimerkiksi Heikki Kröger ym. Traumatologia, 2010, s. 703 ja Jari Arokoski ym. Fysiatria, 2009, s. 146).
10. Korvaukseen oikeuttava syy-yhteys voi syntyä silloinkin, kun vamma tai sairaus on seurausta tapaturmassa syntyneestä vammasta tai sairaudesta (KKO 2010:65). Lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan, jotta jäätynyt olkapää tulisi korvatuksi tapaturmasta johtuvana, yhteyden tapaturmaan tulee olla ilmeinen ja ajallisesti lyhyt. Normaalisti parantuneen ruhjevamman jälkeinen jäätynyt olkapää esimerkiksi yli vuoden päästä on tulkittava johtuneen muusta kuin tapaturmasta (Timo Aro ym., Vakuutuslääketiede, 2004, s. 168).
11. Esitetystä A:n terveydentilaa koskevasta aineistosta ei ole osoitettu tapaturman lisäksi muuta seikkaa, jonka voitaisiin katsoa aiheuttaneen hänen jäätyneen olkapäänsä tai myötävaikuttaneen sen syntymiseen. Kiistäessään jäätyneen olkapään syy-yhteyden työtapaturmaan vakuutusyhtiö on vedonnut ainoastaan siihen, että kysymys oli tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, mutta ei ole vedonnut mihinkään nimenomaiseen syyhyn, josta sen käsityksen mukaan jäätynyt olkapää olisi aiheutunut. Edellä todetuin tavoin myöskään vakuutusoikeus ei ole maininnut niitä tekijöitä, joiden perusteella se on katsonut jäätyneen olkapään aiheutuneen sisäsyntyisistä syistä.
Johtopäätökset
12. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan jäätynyt olkapää voi aiheutua tapaturman seurauksena. A:ta tutkineet lääkärit ovat katsoneet sen aiheutuneen hänelle sattuneen tapaturman johdosta. Vamma on ilmennyt suhteellisen pian tapaturman jälkeen. Muita varteenotettavia syitä sen aiheutumiselle ei ole esitetty. Tähän nähden Korkein oikeus katsoo, että A:lla ilmenneellä jäätyneellä olkapäällä on niin ilmeinen ja ajallisesti lyhyt yhteys hänelle sattuneeseen tapaturmaan, että jäätynyt olkapää on todennäköisesti aiheutunut tapaturman seurauksena. Siten A:lla on sen johdosta oikeus tapaturmavakuutuslain mukaisiin korvauksiin.
Päätöslauselma
Vakuutusoikeuden päätös kumotaan. Vakuutusyhtiö määrätään suorittamaan A:lle tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan ratkaisun mukaisesti lain mukainen korvaus oikean yläraajan jäätyneestä olkapäästä. Asia palautetaan vakuutusoikeuteen tästä aiheutuvia toimenpiteitä varten.
Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Kari Kitunen, Pertti Välimäki, Pasi Aarnio, Pekka Koponen ja Ari Kantor. Esittelijä Antti Huotari.