KKO:2012:97
Diaarinumero: VA2011/26
Esittelypäivä: 16.10.2012
Antopäivä: 27.11.2012
Taltio: 2463
A oli 21.1.2009 työssään yksin nostanut noin 90 kilon painoista henkilöä saman päivän aikana eri yhteyksissä useamman kerran pyörätuoliin ja siitä pois. A:n vasen ranne oli kipeytynyt. Siinä oli myöhemmin todettu ranteen kyynärluun puoleisen ojentajajänteen (ECU-jänne) sijoiltaanmeno ja CRPS-kipuoireyhtymä. Ranteen ECU-jänne oli leikkauksessa 13.1.2010 kiinnitetty paikoilleen.
Korkein oikeus katsoi, että A:n nostoliikkeissä oli ollut kysymys työliikkeestä. Kysymys siitä, oikeuttivatko A:lla todetut ECU-jänteen vamma ja CRPS-kipuoireyhtymä työliikkeen seurauksena tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen ja mikä merkitys tässä arvioinnissa oli sillä, että kipuoireyhtymä osaltaan johtui jännevamman hoidosta.
Asian käsittely alemmissa oikeuksissa
Asian tausta
A oli 21.1.2009 työssään yksin nostanut noin 90 kilon painoista naista saman päivän aikana eri yhteyksissä useamman kerran pyörätuoliin ja pyörätuolista pois. Kyseinen henkilö ei ollut vammansa vuoksi itse pystynyt jaloillaan kannattamalla avustamaan A:ta nostoliikkeissä. Nostoissa A:n vasen ranne oli vääntynyt ja kipeytynyt. A oli seuraavana päivänä 22.1.2009 mennyt lääkärin vastaanotolle, jolloin A:n aiemmin oireettomassa vasemmassa ranteessa oli todettu ranteen jännetuppi turvonneeksi ja ranne aristavaksi.
A:n vasen ranne oli vahinkotapahtuman jälkeen ollut kivulias ja siinä oli ollut liikerajoituksia sekä lisääntynyttä tuntoherkkyyttä. Käden oireiden jatkuttua A oli 20.10.2009 hakeutunut käsikirurgin vastaanotolle, joka oli todennut A:n vasemman ranteen kyynärluun puoleisen ojentajajänteen (ECU-jänteen) menevän sijoiltaan. A:lle oli ranteen kiputilojen selvittämiseksi 13.1.2010 suoritettu leikkaus, jossa sijoiltaan mennyt ranteen ECU-jänne oli jännesiirteen avulla kiinnitetty paikoilleen. Leikkauksen jälkeen A:n ranne oli ollut kipsattuna neljä viikkoa, minkä jälkeen oli aloitettu ranteen mobilisaatio. A:n vasemman ranteen kivut olivat leikkauksen jälkeen jatkuneet ja ranteessa oli edelleen ollut myös tuntopoikkeavuuksia sekä liikerajoituksia. Sittemmin A:lla oli diagnosoitu CRPS-kipuoireyhtymä.
Vakuutusyhtiön päätös 8.4.2009
Vakuutusyhtiö epäsi A:lta tapaturmavakuutuslain mukaiset korvaukset, koska se katsoi, ettei A:lle ollut 21.1.2009 sattunut tapaturmavakuutuslaissa tarkoitettua tapaturmaa. Vakuutusyhtiö totesi edelleen, että tapaturmavakuutuslain mukaan voitiin myös työliikkeen aiheuttama lihaksen tai jänteen kipeytyminen korvata tapaturmana. Vakuutusyhtiön mukaan A:n vasemman ranteen vaivat eivät kuitenkaan olleet sellaisia lihaksen tai jänteen kipeytymisiä, jotka voitaisiin korvata työliikkeen aiheuttamina.
Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätös 14.1.2010
A haki muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnassa.
Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta totesi, että oikeuskäytännön mukaan tapaturmalla tarkoitettiin ulkoisen tekijän johdosta aiheutunutta vahinkotapahtumaa, joka tapahtui odottamatta ja äkillisesti. Tyypillisiä tapaturmia olivat esimerkiksi liukastuminen, kaatuminen ja putoaminen. Tapaturmaksi katsottiin myös ylivoimainen ponnistus. Tapaturman aiheuttamaksi vammaksi voitiin katsoa myös eräin edellytyksin työliikkeen aiheuttama lihaksen tai jänteen kipeytyminen, jos vamma oli syntynyt lyhyehkönä, enintään yhden vuorokauden pituisena aikana.
Muutoksenhakulautakunta katsoi päätöksessään, ettei tässä tapauksessa kysymyksessä olevan henkilön nostamiseen ollut liittynyt tapaturmalle ominaista ulkoisista tekijöistä johtuvaa ennalta arvaamattomuutta ja hallitsemattomuutta. Siten 21.1.2009 sattunut vahinkotapahtuma ei ollut tapaturmavakuutuslaissa tarkoitettu, vakiintuneen oikeuskäytännön mukainen tapaturma, eikä myöskään oikeuskäytännön mukaisesti tapaturmaksi katsottava ylivoimainen ponnistus. Muutoksenhakulautakunnan mukaan lääkärintutkimuksissa todettujen kliinisten löydösten ja esitettyjen tilankuvausten perusteella kysymyksessä ei myöskään ollut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, joka voitaisiin korvata työliikkeen aiheuttamana.
Asian ovat ratkaisseet muutoksenhakulautakunnan jäsenet Tuulikki Haikarainen, Mikael Böstman, Tuula Laurila, Mikko Nyyssölä, Sinikka Näätsaari ja Kaarina Knuuti.
Vakuutusoikeuden päätös 12.10.2010
Vakuutusoikeus, jossa A haki muutosta, ei muuttanut tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöstä. Vakuutusoikeus hyväksyi muutoksenhakulautakunnan päätöksen perustelut ja totesi lisäksi, että asiassa esitetyn uuden selvityksen mukaan A:lle oli tammikuussa 2010 suoritettu vasempaan ranteeseen leikkaus ojentajajänteen sijoiltaanmenon johdosta. Toimenpiteen yhteydessä ei havaittu mainittavaa jännetupen tulehdusta. Sittemmin A:n vasemmassa yläraajassa jatkuneiden vaivojen syyksi oli epäilty CRPS-oireyhtymää.
Vakuutusoikeuden mukaan alkuvaiheen tapahtumainkuvaus huomioon ottaen ei lääketieteellisen tietämyksen perusteella ollut pidettävä todennäköisenä, että kuvatut työliikkeet olisivat olleet omiaan aiheuttamaan ojentajajänteen sijoiltaanmenoa, vaan kysymys oli todennäköisemmin ranteen rakenteellisista tekijöistä. Tämän vuoksi uuden selvityksen ei voitu katsoa aiheuttavan muutosta korvausharkintaan.
Asian ovat ratkaisseet vakuutusoikeuden jäsenet Raija Valli, Juha Mutka, Eero Hyvärinen, Harri Hietala ja Anja Lahermaa. Esittelijä Antti Huotari.
Muutoksenhaku Korkeimmassa oikeudessa
A:lle myönnettiin valituslupa. Valituksessaan A vaati, että vakuutusoikeuden päätös kumotaan ja vakuutusyhtiö velvoitetaan suorittamaan hänelle lainmukainen korvaus hänellä todettujen vasemman käden vammojen ja CRPS-oireyhtymän johdosta.
Ennen valituslupa-asian ratkaisemista Korkeimmassa oikeudessa sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) antoi siltä pyydetyn lausunnon. A antoi kirjallisen lausumansa Valviran lausunnon johdosta. Vakuutusyhtiö antoi lausunnon Valviran lausunnon johdosta vastaten samalla A:n muutoksenhakemukseen.
Korkeimman oikeuden ratkaisu
Perustelut
Asian tausta ja kysymyksenasettelu
1. A on 21.1.2009 työssään yksin nostanut noin 90 kilon painoista henkilöä saman päivän aikana eri yhteyksissä useamman kerran pyörätuoliin ja pyörätuolista pois. Henkilö ei ole itse pystynyt jaloillaan kannattamalla avustamaan A:ta nostoliikkeissä. Nostoissa A:n vasen ranne on vääntynyt ja kipeytynyt. A on seuraavana päivänä 22.1.2009 mennyt lääkärin vastaanotolle, jolloin A:n aiemmin oireettomassa vasemmassa ranteessa on todettu ranteen jännetuppi turvonneeksi ja ranne aristavaksi. A:n vasemman ranteen ja kyynärvarren kivut ovat jatkuneet ja kipuja on todettu aiheutuvan jo kevyestä kosketuksesta. A:lle määrättyä kipulääkitystä on CRPS-kipuoireyhtymän ehkäisemiseksi tehostettu.
2. Vasemman ranteen oireiden jatkuessa A on 20.10.2009 ollut käsikirurgin vastaanotolla, joka on todennut A:n vasemman ranteen kyynärluun puoleisen ojentajajänteen (ECU-jänteen) olevan sijoiltaan. Sen jälkeen 5.11.2009 suoritetussa vasemman ranteen magneettitutkimuksessa on ECU-jänteen vieressä todettu vähäistä turvotusta. Vasemman ranteen kiputilan selvittämiseksi on 13.1.2010 suoritettu leikkaus, jossa ranteen ECU-jänne kiinnitettiin jännesiirteen avulla paikoilleen. Leikkauskertomuksen mukaan ennen leikkaukseen ryhtymistä A:n ranteen ECU-jänteen oli todettu menevän sijoiltaan. Leikkauksen jälkeen A:n ranne on ollut kipsattuna neljä viikkoa, jonka jälkeen on aloitettu ranteen mobilisaatio.
3. Vasemman käden kipuoireiden ja tuntopoikkeavuuksien edelleen jatkuessa A oli ohjattu fysiatrin vastaanotolle ja tämä on 6.5.2010 todennut, että 21.1.2009 sattuneen vahinkotapahtuman ja 13.1.2010 suoritetun leikkauksen jälkeen A:lle on kehittynyt vasempaan käteen CRPS-kipuoireyhtymä. A on kysymyksessä olevan vahinkotapahtuman jälkeen ollut lyhyitä työkokeiluja lukuun ottamatta yhtäjaksoisesti sairauslomalla.
4. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei A:lle ole 21.1.2009 sattunut lain mukaisiin korvauksiin oikeuttavaa tapaturmaa. Yhtiön mukaan A:n vasemman ranteen vaivat eivät myöskään ole työliikkeenä korvattavia lihaksen tai jänteen kipeytymisiä. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä on ollut työstä riippumaton sairausperäinen oireilu, joka ei oikeuta tapaturmavakuutuslain mukaisiin korvauksiin.
5. Asiassa on kysymys siitä, oikeuttavatko A:lla todetut vasemman ranteen ECU-jänteen vamma ja CRPS-kipuoireyhtymä joko 21.1.2009 sattuneen tapaturman taikka vaihtoehtoisesti tuolloin suoritetun työliikkeen seurauksena, tai kipuoireyhtymä sanotun vamman hoidon seurauksena tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen.
Lääketieteelliset arviot
6. A:ta hoitanut lääkäri on 16.4.2009 päivätyssä lääkärinlausunnossa todennut, että A:n ranteen kivut eivät ole tulleet spontaanisti, vaan ne ovat seurausta työssä 21.1.2009 sattuneesta ranteen vääntymisestä. A:ta hoitanut käsikirurgi on todennut A:n vasemman ranteen voimakkaasti vääntyneen kyseisenä päivänä suoritetuissa nostoliikkeissä ja ranteen tämän jälkeen välittömästi kipeytyneen. Käsikirurgin 20.10.2009 suorittamissa tutkimuksissa on todettu A:n vasemman ranteen ECU-jänteen olevan sijoiltaan. Fysiatrian erikoislääkäri on 6.5.2010 päivätyssä lääkärinlausunnossaan todennut, että A:lle on vasemman ranteen tapaturman ja leikkauksen jälkeen kehittynyt vasempaan käteen CRPS-kipuoireyhtymä.
7. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) pysyvä asiantuntija, dosentti, kirurgian ja käsikirurgian erikoislääkäri X on lausunnossaan todennut A:n 21.1.2009 yksin nostaneen useita kertoja painavaa potilasta. Nostotilanteissa kyynärvarsi on luonnostaan kämmen ylöspäin. Jos tähän yhdistyy ranteen taittuminen ojennukseen ja kyynärluun suuntaan, kohdistuu ECU-jänteen tukikalvoon voimakas jännettä urastaan irrottava voima, joka voi johtaa ECU-jänteen tukikalvon repeämään. X:n mukaan ensimmäisen hoitokontaktin yhteydessä ECU-jännetupessa todettiin sen repeämälle tyypillinen turvotus. Tämän jälkeen ranteeseen tuli alkavalle CRPS-kipuoireyhtymälle tyypillisiä kipuoireita. Suoritetussa magneettitutkimuksessa (MRI-tutkimus) nähtiin vain vähäistä turvotusta ECU-jänteen vieressä, mikä X:n mukaan on tälle vammalle tyypillinen löydös. Mikäli A olisi kyennyt tutkimuksessa kuormittamaan kättä, olisi MRI-kuvissa todennäköisesti näkynyt ECU-jänteessä pitkittäisiä repeämälöydöksiä. Poikkeuksellisen voimakas kipu esti kuitenkin käden kuormituksen. Ranteen ECU-jänne tukevoitettiin leikkauksella, mitä seurasi CRPS-kipuoireyhtymän aktivoituminen ja käden tilan huononeminen.
8. X on katsonut, että huomattavan painavan, yhteistyökyvyttömän potilaan yksin nosto on riittävä taakka aiheuttamaan ECU-jänteen tukikalvon repeämän. Siitä huolimatta, että 21.1.2009 tapaturman kuvauksessa tapahtumista puuttuu yksittäinen selvään äkilliseen repeämään viittaava kipeytymishetki, X on pitänyt todennäköisenä, että repeämä on syntynyt kuvatulla tavalla. X:n mukaan CRPS-kipuoireyhtymä on todennäköisesti pääasiassa vamman, viivästyneen diagnosoinnin ja osin vamman leikkaushoidon seurausta.
9. Valvira on 29.2.2012 päivätyssä lausunnossaan pysyvän asiantuntijansa X:n lausunnossa esitettyyn arvioon viitaten esittänyt, että A:lla 21.1.2009 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen todettu ECU-jänteen (ranteen pikkusormenpuoleinen ojentajalihas) tukikalvon repeämä on jokseenkin todennäköisesti mainitun vahinkotapahtuman seurausta ja A:lla sittemmin todettu monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä, CRPS-kipuoireyhtymä, on pääasiassa mainitun vamman ja osaksi sen leikkaushoidon seurausta.
Korkeimman oikeuden johtopäätökset
Ranteen vammojen korvattavuus
10. Tapaturmavakuutuslain 1 §:n 1 momentin ja 4 §:n 1 momentin nojalla työntekijällä on oikeus saada sanotun lain mukaista korvausta häntä kohdanneen työtapaturman aiheuttamasta vammasta tai sairaudesta. Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillisen, ennalta arvaamattoman ja ulkoisen tekijän aiheuttamaa vahinkotapahtumaa (esimerkiksi KKO 1998:153 ja KKO 2006:83).
11. Korkein oikeus katsoo, ettei A:n 21.1.2009 työssään suorittamiin nostoliikkeisiin ole liittynyt sellaisia seikkoja, joiden johdosta olisi perustellusti pääteltävissä, että A:lle aiheutunut vamma on ulkoisen tekijän aiheuttama. A:lle ei siten voida katsoa sattuneen tapaturmavakuutuslaissa tarkoitettua tapaturmaa.
12. Tapaturmavakuutuslain 4 §:n 2 momentin 7 kohdan mukaan työliikkeen aiheuttama muusta viasta, vammasta tai sairaudesta johtumaton lihaksen tai jänteen kipeytyminen, jota ei korvata ammattitautina, voidaan katsoa työtapaturman aiheuttamaksi, jos vamma on syntynyt lyhyehkönä, enintään yhden vuorokauden pituisena aikana. Oikeuskäytännössä lihaksen tai jänteen repeytyminen on rinnastettu kipeytymiseen (esimerkiksi KKO 2010:76).
13. A:n vasen ranne on 21.1.2009 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen ollut kivulias ja aluksi on epäilty A:n saaneen vasemman ranteen jännetupen tulehduksen. Sittemmin tehdyissä tutkimuksissa ja 13.1.2010 suoritetussa vasemman ranteen leikkauksessa vammaksi on varmentunut vasemman ranteen kyynärluun puoleisen ojentajajänteen (ECU-jänteen) sijoiltaanmeno. A:lla todettu vamma, joka on syntynyt enintään yhden vuorokauden aikana, on siten ollut sellainen, joka työliikkeestä aiheutuneena oikeuttaa lain mukaiseen korvaukseen, mikäli se ei johdu muusta viasta, vammasta tai sairaudesta.
14. Korkein oikeus toteaa, että A:n kyseisenä tapahtumapäivänä suorittamat nostoliikkeet ovat hoitavien lääkäreiden ja Valviran asiantuntijan mukaan olleet mekanismiltaan ja energialtaan sopivia aiheuttamaan vasemman ranteen ECU-jänteen sijoiltaanmenon. A:n vasemman ranteen rakenteellisista tekijöistä, jotka olisivat provosoineet jänteen sijoiltaanmenoa, ei ole esitetty lääketieteellistä selvitystä. A:lla ei myöskään ole ennen vahinkotapahtumaa todettu esiintyneen vasemmassa ranteessa vaivoja, vaan ranteen vaivat ovat alkaneet puheena olevan tapahtumapäivän aikana suoritetuista työliikkeistä.
15. Edellä lausutuilla perusteilla Korkein oikeus katsoo, että A:n vasemman ranteen kyynärluun puoleisen ojentajajänteen kipeytyminen ja sijoiltaanmeno ovat todennäköisesti aiheutuneet A:n 21.1.2009 suorittamien työliikkeiden seurauksena, ja ne siten oikeuttavat tapaturmavakuutuslain nojalla korvaukseen.
CRPS-kipuoireyhtymän korvattavuus
16. Korkein oikeus toteaa, että A:ta hoitaneet lääkärit ja Valvira ovat lausunnoissaan katsoneet, että A:lla todettu CRPS-kipuoireyhtymä on pääasiassa ranteen ECU-jänteen vamman ja osaksi sen leikkaushoidon seurausta. Asiassa ei ole esitetty vaihtoehtoista vahinkotapahtumaa tai lääketieteellisesti perusteltua syytä, josta CRPS-kipuoireyhtymä olisi aiemmin oireettomaan ranteeseen voinut aiheutua. Selittäväksi tekijäksi on asiassa voitu esittää vain 21.1.2009 tapahtuneen työliikkeen seurauksena syntynyt ranteen ECU-jänteen sijoiltaanmeno. A:lle 13.1.2010 suoritetun vasemman ranteen leikkauksen mahdollisesta osuudesta CRPS-kipuoireyhtymän syntyyn Korkein oikeus toteaa, että sanottu leikkaus on ollut perusteltu työliikkeen aiheuttaman vasemman ranteen kiputilan selvittämiseksi.
17. Näin ollen on perusteltua päätyä johtopäätökseen, jonka mukaan A:lla todettu CRPS-kipuoireyhtymä on todennäköisesti pääasiallisesti seurausta työliikkeestä aiheutuneesta vasemman ranteen ECU-jänteen sijoiltaanmenosta ja sen hoidosta.
18. Tapaturmavakuutuslain soveltamista koskevassa oikeuskäytännössä tapaturmasta johtuneen vamman seurauksena aiheutunut muu vamma tai sairaus on oikeuttanut korvaukseen, jos sen on tiedetty voivan kehittyä sitä edeltäneen tapaturmavamman seurauksena. Edelleen tapaturmaa hoidettaessa tai tutkittaessa syntyneiden komplikaatioiden on katsottu aiheutuneen tapaturmasta, jolloin ne ovat kuuluneet tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavien vahinkojen piiriin (ks. esimerkiksi KKO 2010:65 ja KKO 2011:29).
19. Korkein oikeus toteaa, että työliikkeestä johtuvista lihaksen tai jänteen kipeytymisistä ja repeämistä voi seurata muita vammoja (niin kutsutut seurannaisvammat). Lihaksen tai jänteen repeämiä voidaan joutua hoitamaan esimerkiksi kirurgisesti, jolloin myös hoidosta voi olla seurauksena komplikaatioita. Kuten edellä 18 kohdassa on lausuttu, tapaturmien osalta oikeuskäytännössä on vakiintuneesti katsottu, että mainituin tavoin syntyneet seurannaisvammat ja komplikaatiot oikeuttavat lain mukaiseen korvaukseen. Korkein oikeus pitää perusteltuna, että työliikkeen aiheuttaman vamman seurauksena aiheutuneita seurannaisvammoja ja työliikkeestä johtuneen vamman hoidon komplikaatioita arvioidaan korvattavuuden osalta tapaturmavammojen korvauskäytännössä vakiintunein tavoin.
20. Näillä perusteilla Korkein oikeus katsoo, että A:lla todettu CRPS-kipuoireyhtymä oikeuttaa tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen.
Päätöslauselma
Vakuutusoikeuden päätös kumotaan. If Vahinkovakuutusyhtiö Oy määrätään suorittamaan A:lle vasemman ranteen kyynärluun puoleisen ojentajajänteen (ECU-jänteen) sijoiltaanmenon sekä CRPS-kipuoireyhtymän johdosta lain mukainen korvaus. Asia palautetaan vakuutusoikeuteen tästä aiheutuvia toimenpiteitä varten.
Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Gustav Bygglin, Soile Poutiainen, Jukka Sippo, Ari Kantor ja Tuula Pynnä. Esittelijä Aksu Jokinen.