Press "Enter" to skip to content

FINE-051466 (2023): oliko kyse tapaturman aiheuttamasta jännerepeämästä?

Asianumero: FINE-051466 (2023)
Ratkaisu annettu: 30.01.2023

Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1978) oli pelaamassa lentopalloa 2.7.2022. Hän hyppäsi samaan aikaan torjumaan vastustajan hyökkäystä pelikaverinsa kanssa. Pelikaveri osui asiakkaan kylkeen ja alastulossa asiakas laskeutui pelikaverin jalan päälle. Vasemmasta akillesjänteestä kuului paukahdus ja asiakas hakeutui ensiapuun. Ensiavussa vasemmassa akillesjänteessä todettiin repeämä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi vahingon selvittelykuluina asiakkaan ensikäynnin päivystyspoliklinikalla, mutta kieltäytyi korvaamasta muita kuluja 8.8.2022 antamallaan korvauspäätöksellä. Vakuutusyhtiön mukaan terve akillesjänne vaatii revetäkseen voimakkaamman vahinkotapahtuman kuin asiakkaan kuvaaman tapaturman. Vakuutusyhtiön mukaan repeämän syntyyn on myötävaikuttanut jokin tapaturmasta riippumaton sairausperäinen tila. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan kielteiseen korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo pelanneensa lentopalloa 2.7.2022, kun torjuntatilanteessa laskeutui huonosti pelikaverinsa jalan päälle. Asiakkaan vasemmasta akillesjänteestä kuului paukahdus. Ensiavussa asiakkaan jalka kipsattiin ja todettiin, ettei jalkaa ole tarvetta kuvata, koska akillesjänteessä oli kuoppa ja Thompsonin testi osoitti selkeästi vamman. Kipsin jälkeen jalkaa hoidettiin ortoosilla. Toiveena oli jänteiden säikeiden arpeutuminen kiinni ilman leikkaushoitoa.

FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toimitti lisäkirjelmän, jossa hän kyseenalaistaa FINEn asiantuntijalääkärin lausunnossa lausutun. Lausunnon mukaan revennyt jänne olisi ollut rappeutunut. Asiakas toteaa, että asiantuntijalääkäri ei ole koskaan tutkinut häntä, eikä jännettä ole koskaan kuvattu, joten jänteen rappeutumista ei ole ollut mahdollista todeta. Asiakkaan mukaan tapaturma ja vammamekanismi sen sijaan ovat riidattomia, eikä asiakkaan terveyshistoriassa ole mitään, mikä olisi voinut edesauttaa jänteen repeytymistä.

Asiakas vaatii, että akillesjännevamman hoito- ja fysioterapiakulut korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi asiakas vaati mahdollisten myöhempien leikkauskulujen korvaamista vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 5.9.2022 toimittamassaan vastineessa ja katsoo, ettei terve akillesjänne repeä kuvatulla vammamekanismilla ilman jänteen sairausperäisiä rappeumamuutoksia. Vakuutusyhtiön mukaan terveen akillesjänteen repeäminen edellyttää lääketieteellisen tietämyksen mukaan voimakkaan vammamekanismin. Asiakkaalle sattuneessa tapaturmassa ei yhtiön mukaan ole kuvattu voimakkuudeltaan tai laadultaan riittävää mekanismia. Vakuutusyhtiö katsoo, että asiassa 8.8.2022 annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä sitä ole syytä muuttaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. 

Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja tapahtumatietoihin ja toteaa, että 2.7.2022 päivystyksessä kirurgin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa vasemmalla puolella ei todettu testissä liikettä ja kolme senttiä kantaluukiinnityksen yläpuolella kantajänteessä todettiin kuoppa. Jalkaterän taivutusvoima oli alentunut, mutta varpaissa oli normaali liike. Jatkohoidoksi tuolloin määräytyi kavioasentoinen kipsisaapas. 11.7.2022 kirurgian poliklinikan kontrollissa asiakkaan kantajänteen katkopäiden todettiin menevän kavioasennossa yhteen, varpaiden toiminnot olivat kunnossa. Jatkohoidoksi määräytyi säädettäväasentoinen tuki ja liikkuminen jalkaa varaamatta. Kuuden viikon kontrollissa asiakas käveli reippaasti tuella. Pohjelihas oli surkastunut. Kantajänteen rakenne tuli koko matkalla esiin, eikä aristanut. Jatkohoidoksi määrättiin kantakorotus kuukauden ajaksi ja vähittäinen kuormituksen lisääminen siten, että vapaa kuormittaminen oli sallittua yhdeksän kuukauden kohdalla.

Karjalaisen mukaan asiakkaan vasemman akillesjänteen repeämän synnyn taustalla on jännerakenteen rappeumaperäinen heikentyminen, mikä on johtanut repeämän syntyyn lajille tavanomaisen venähdyksen yhteydessä. Karjalaisen mukaan vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti tutkimuskuluina.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) ehtokohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Ehtokohdan 4.2.1 (Tapaturmana ei korvata) alakohdan 2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta vakuutusyhtiön tulee korvata asiakkaan hoitokuluja yksityistapaturmavakuutuksesta 2.7.2022 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa, toisin sanoen, sopiiko todettu vamma kuvatun kaltaisen vammautumismekanismin tyypilliseksi seuraukseksi vai ei. Syy-yhteyttä ei sen sijaan yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahinkotapahtuman jälkeen.

Edellä mainittu syy-yhteysvaatimus ilmenee vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdasta 4.2.1. Sen mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Lisäksi, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvauksia ehtokohdan 4.1.2 mukaan vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

FINE toteaa, että terve akillesjänne on lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella erittäin vahva. Terve akillesjänne ei lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella repeä ilman, että siihen kohdistuisi voimakas vammamekanismi. On kuitenkin osoitettu, että jännekudokseen kehittyvät rappeutumismuutokset voivat altistaa jänteen repeämiselle myös vähäenergisempien vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on todettu yleisellä tasolla erittäin suureksi. Rappeumaan ei aina liity havaittavaa oireilua. Korvauskäytännössä akillesjänteen repeämä tulee korvattavaksi lähinnä vain sellaisissa tapauksissa, joissa jännittyneeseen akillesjänteeseen on kohdistunut suora, varsinkin leikkaava ja terävä isku. Epäsuoralla mekanismilla erilaisten ponnistamisten, liukastumisten ja vastaavien tapahtumien yhteydessä sattuneet akillesjänteen repeämät sen sijaan liittyvät tyypillisesti akillesjänteessä tapahtuneeseen rappeumakehitykseen.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vammamekanismissa on ollut kyse asiakkaan omasta liikkeestä ja hallitsemattomasta alastulosta. Jänteeseen ei ole kuvattu suuntautuneen esimerkiksi minkäänlaista iskua. FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan kuvattu tapaturmamekanismi ei ole ollut mekanismiltaan tai energialtaan sellainen, että se voisi aiheuttaa repeämän entuudestaan terveeseen akillesjänteeseen. Näin ollen on todennäköistä, että akillesjännerepeämän syntymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut jänteen tapaturmasta riippumaton sairaus, kuten jännekudosta jo ennen tapaturmaa heikentänyt rappeuma. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. FINE pitää vakuutusehtojen mukaisena vakuutusyhtiön päätöstä, jonka mukaan korvattavaksi vaaditut, 2.7.2022 jälkeen syntyneet, akillesjänteen hoitokulut eivät ole vakuutuksen perusteella korvattavia. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Sternhufvud                                         
Esittelijä Talvitie

 204 näyttökertaa