Press "Enter" to skip to content

FINE-036876 (2022): Aiheuttiko asiakkaan vamma sellaista yleistä toiminnallista lääketieteellistä haittaa, joka oikeuttaisi työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla säädetyn haittaluokitusasetuksen haittaluokitustaulukon mukaiseen korvaukseen?

Asianumero: FINE-036876 (2022)
Ratkaisu annettu: 21.12.2022

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1950) kaatui pihalla 5.9.2018 loukaten oikean nilkan, vasemman polven, oikean olkavarren ja olkapään sekä vasemman lonkan ja nivusen. Asiakas haki 21.8.2020 yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta oikean nilkan vammasta.

Vakuutusyhtiö antoi 29.9.2020 kielteisen korvauspäätöksen asiakkaan vaatimasta pysyvän haitan korvauksesta. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan nilkkaan ei ole jäänyt haittaluokituksen mukaista pysyvää haittaa. Korvauspäätöksen mukaan asiakkaan nilkka on tukeva ja liikkeet ovat normaalit, mutta aika ajoin nilkassa on rasituksessa kipua. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan vamma ei ole aiheuttanut sellaista yleistä toiminnallista lääketieteellistä haittaa, joka oikeuttaisi työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla säädetyn haittaluokitusasetuksen haittaluokitustaulukon mukaiseen korvaukseen.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asian käsittelyä FINEssä. Asiakkaan mukaan kivut ja säryt alkoivat kaatumisesta ja jatkuvat edelleen. Nilkkasärky herättää asiakkaan öisin, ja lisäksi nilkka on heti aamusta herätessä kipeä. Asiakas joutuu syömään päivittäin särkylääkkeitä. Asiakas kertoo käyttävänsä päivittäin kävelykeppiä ulkona liikuttaessa. Asiakas katsoo, että hänen esittämänsä asiat kuuluvat ehdottomasti pysyviin haittoihin. Lisäkirjelmässään asiakas muun muassa kertoo, että hänen kulkiessaan huhtikuussa 2021 pienen mäen ylös ja alas, nilkka turposi ja nilkkaan tuli paha särky. Asiakas oli joutunut ottamaan jatkuvaan käyttöön nilkkatuen. Asiakkaan mukaan jatkuva särkylääkitys vaikuttaa myös pysyvään haittaan.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamaansa korvauspäätökseen ja toistaa kielteisen kantansa pysyvän haitan korvattavuuteen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen.

Asiakas kaatui 5.9.2018 ja loukkasi oikean nilkkansa. Seuraavana päivänä 6.9.2018 ortopedin vastaanottokäynnillä asiakas ontui lievästi, oikea nilkka ja jalkapöydän ulkosivu oli laajasti turvoksissa ja siinä oli sijoittumatonta kipua. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita, mutta todettiin mahdollisesti pieni veneluun selkämyksen yläkulman pieni irtokappale kuutioluun puolella.  Jatkohoidoksi määräytyi tuki ja mobilisaatio. Ortopedin arviossa 10.6.2019 määrättiin jatkotutkimukseksi magneettitutkimus, jossa todettiin lyhyen pohjejänteen pitkittäinen halkeama. 12.8.2019 kontrollikäynnillä hoidoksi määräytyi kortisoni-puuduteseospistos jännehalkeaman alueelle. Ortopedi suositti halkeaman korjauksen tehtäväksi ja suoritti leikkauksen 27.8.2019. 8.6.2020 kontrollissa haava todettiin siistiksi, nilkka tukevaksi ja ylänilkkanivelen liike todettiin olevan kunnossa. Alanilkkanivelen todettiin olevan aristamaton ja jalka kaareva.  Hoidoksi määräytyi tukipohjalliset. Asiakkaalla oli 28.9.2020 lääkärin soittoaika, jolloin mainittiin, että autolla ajaessa, kävellessä, harrastuksissa ja hiihtäessä asiakkaan nilkkaan sattuu.

Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle on aiheutunut vahinkotapahtuman yhteydessä oikean nilkan ja jalkaterän venähdys. Lausunnon mukaan vahingon yhteydessä ei syntynyt nilkan eikä jalkaterän rakenteiden vaurioita. Lausunnon mukaan asiakkaalla todettu lyhyen pohjejänteen halkeama on tyypillinen rappeumaperäinen rakennemuutos, jolla ei ole yhteyttä vahinkotapahtumaan, eikä sen korjaaminen leikkauksella kuulu 5.9.2018 aiheutuneen nilkan ja jalkaterän venähdyksen hoitoon. Lausunnon mukaan 5.9.2018 tapahtuneen vahingon yhteydessä ei ole syntynyt nilkan eikä jalkaterän vaurioita, eikä siitä ole jäänyt korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Sopimusehdot

Asiakkaan tapauksessa sovellettavaksi tulevat vakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.4.2018 alkaen.

Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Henkilövakuutuksien yhteisten määräysten kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt yksityistapaturmavakuutuksesta korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa 5.9.2018 sattuneen tapaturman seurauksena.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys. Näyttötaakka tapaturman ja oireilun välisestä syy-yhteydestä ja korvattavan vahingon, esimerkiksi pysyvän haitan, syntymisestä, on vakuutuskorvausta hakevalla.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kunkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä tulee sovellettavaksi valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukainen haittaluokitus.

FINEllä on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 6.9.2018–12.7.2022. Asiakas on toimittanut FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon jälkeen FINElle 13.6.2022 päivätyn E-lääkärinlausunnon sekä 18.7.2022 päivätyn lääkärinlausunnon.

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 6.9.2018 asiakkaan kaatuessa. Vahinkotapahtuman jälkeen 6.9.2018 suoritetussa röntgenkuvauksessa ei todettu röntgenlausunnon mukaan murtumia. Asiakkaan nilkan oireilun jatkuessa asiakkaalle suoritettiin 17.6.2019 magneettitutkimus, jonka lausunnon mukaan asiakkaalla todettiin muun muassa peroneus brevis -jänteessä split-tyyppinen pitkittäinen vaurio (lyhyessä pohjejänteessä todettiin pitkittäinen halkeama), joka korjattiin leikkauksella 27.8.2019. Ortopedin kontrollikäynnillä 8.6.2020 todettiin, että leikkaustulos oli hyvä, nesteily oli hävinnyt ja nilkka oli tukeva. Kipeytymistä mainittiin olevan edelleen esimerkiksi autolla ajettaessa. Asiakkaalle suositeltiin tukipohjallisia. Asiakas otti yhteyttä 28.9.2020 hoitavaan ortopediin kertoen, että nilkasta oli toimintahaittaa. Asiakkaalla oli kipua muun muassa autolla ajettaessa, kävellessä ja harrastuksissa, kuten tanssiessa ja hiihtäessä. Nilkan todettiin olevan kliinisessä statuksessa tukeva ja rauhallinen. Ortopedin vastaanottokäynnillä 11.1.2021 todettiin, että asiakkaan oikean nilkan lateraalimalleolin kärki eli ulkokehräksen kärki oli jäänyt edelleen kipeäksi. Kipua mainittiin olevan, mutta sen todettiin olevan hallittavissa kipulääkkeillä. Ortopedin 18.7.2022 päivätyn lausunnon mukaan kirurgisesti 27.8.2019 korjattu pe-roneusjännetuppi ja peroneusjänteet olivat rauhoittuneet ja kliinisesti pe-roneusjännealue eli lyhyen pohjejänteen alue oli 11.1.2020 hyvin rauhallinen. Lausunnon mukaan lateraalimalleolin eli ulkokehräksen kärki ja sinus tarsi -alue olivat aristavia.

Riidanratkaisussa tapaturmasta jäänyttä pysyvää haittaa arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä toiminnallista haittaa, joka vammasta aiheutuu. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan arvioinnissa sovellettavaksi tulee asiakkaan tapauksessa valtioneuvoston asetus työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 768/2015.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle on FINEn käytettävissä olevien selvityksien mukaan syntynyt 5.9.2018 tapahtuneen vahinkotapahtuman yhteydessä tapaturmaisesti oikean nilkan ja jalkaterän venähdysvamma. FINE toteaa, että asiakkaalla myöhemmin todettu ja korjattu lyhyen pohjejänteen halkeama on tyypillinen rappeumaperäinen rakennemuutos, jonka syntyyn myötävaikuttavat tyypillisesti rappeumaperäiset syyt siinäkin tapauksessa, että oireilu alkaisi tapahtuneen tapaturman jälkeen. Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan haittakorvauksia vain siltä osin kuin pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asiakkaan tapauksessa lääketieteellisissä asiakirjoissa kuvattujen tilankuvausten perusteella asiakkaalla on todettu kipua nilkassa muun muassa autolla ajettaessa, kävellessä ja harrastuksissa, kuten tanssiessa ja hiihtäessä. Kivun on todettu olevan hallittavissa kipulääkityksellä. Ottaen huomioon edellä kuvatut oireet ja löydökset FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturman 5.9.2018 seurauksena aiheutuneiden nilkan vammojen jälkitila ei yllä valtioneuvoston haittaluokitusasetuksen alimman korvattavan haitan eli haittaluokan 1 (yksi) tasolle. FINE katsoo, että asiakkaalle ei ole jäänyt tapaturmasta 5.9.2018 aiheutunutta sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka tulisi valtioneuvoston haittaluokitusasetuksen edellytysten mukaisesti korvattavaksi.

Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine                                                    
Esittelijä Lappi

 90 näyttökertaa