Press "Enter" to skip to content

Kuukausi: toukokuu 2022

FINE-041220 (2022): A:lla todettiin tapaturman jälkeen ylemmän lapalihaksen jänteen ohentuminen ja etuosan läpäisevä repeämä sekä rustoreunuksen yläosan ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko.  Tuliko asiakkaan oikean olkapään leikkaustoimenpiteen kulut ja leikkauksen jälkeiset fysioterapiakulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta? FINE ei suosittanut muutosta asiassa

A (s. 1960) oli kaatunut tuolista, ja hän kaatui maahan oikealle kyljelleen. A:n oikea olkapää kipeytyä saman päivän aikana, mutta A hakeutui lääkäriin vasta 14.6.2021. Olkapäässä todettiin repeämä ja nivelrikko, jolloin A haki maksusitoumusta olkapään leikkaustoimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö ei suorittanut korvausta, koska se katsoi, että A:n oikean olkapään löydökset olivat sairausperäisiä, eivätkä tapaturmasta johtuvia. Yhtiö katsoi, että vahinkotapahtuma oli ollut voimakas, ettei se olisi voinut yksin ilman sairausperäisiä löydöksiä aiheuttaa todettua repeämää. A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen, ja haki asiassa FINEn…

 122 näyttökertaa

FINE-038678 (2022): Oliko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä ja/tai antanut vakuutusyhtiölle virheellistä tietoa korvausta hakiessaan, ja oliko yhtiöllä siten oikeus periä jo maksamansa korvaukset takaisin?

A haki sairausvakuutusta, johon oli kuulunut täytettäväksi terveysselvitys. A ilmoitti, että hänellä oli vuonna 2004 epäilty umpisuolentulehdusta ja hoidettu hammastulehdus kahdella antibioottikuurilla, minkä lisäksi hänelle oli sattunut sormeen kohdistunut työtapaturma. Vakuutus myönnettiin ihon sairautta koskevalla pysyvällä yksilöllisellä rajoitusehdolla. Vuonna 2019 A haki verkkopalvelun kautta toistuvasti korvausta vahvoista särkylääkkeistä, jolloin vakuutusyhtiö sai tietoon, että A oli ollut vuonna 2003 auto-onnettomuudessa, josta A ei ollut kertonut yhtiölle. Vakuutusyhtiö teki 17.7.2020 päätöksen, jossa katsoi, että A:n olisi vakuutushakemuksen terveysselvitystä täyttäessään ilmoittaa lääkärikäynnistä 29.5.2003.…

 130 näyttökertaa

FINE-045057 (2022): Oliko A terveysselvitystä 12.3.2020 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta ja oliko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turvaan mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä koskeva yksilöllinen rajoitusehto?

A täytti ennen vakuutuksen myöntämistä terveysselvityksen, jossa hän vastasi myöntävästi haavaista paksusuolentulehdusta koskevaan kysymyksiin, mutta muihin sairauksia, oireita, tutkimuksia ja hoitotoimenpiteitä koskeviin kysymyksiin A vastasi kieltävästi. Vuonna 2021 A haki päiväkorvausta työkyvyttömyysjaksolta, jonka syynä oli yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Vakuutusyhtiö hankki sairauskertomustietoja yksityiseltä lääkäriasemalta, jossa A oli ollut hoidettavana. Saatujen tietojen perusteella vakuutusyhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä tehdessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa. A:lla oli lukioikäisestä alkaen ilmennyt ajoittain paniikinomaista ahdistuneisuutta. Vakuutusyhtiö totesi, että mikäli sillä olisi ollut vakuutushakemusta ratkaistaessaan käytössä tieto A:n ahdistuneisuusoireista,…

 119 näyttökertaa

FINE-040797 (2022): Tuliko A:lle 2.6.2021 annetun rautainfuusion kustannukset korvata sairausvakuutuksesta? Vakuutuslautakunta ei suosittanut muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen

A haki korvausta Ferinject-rautainfuusion kustannuksista sairausvakuutuksesta. A oli synnyttänyt 23.3.2021 ja menettänyt synnytyksen jälkivuodon seurauksena 1,9 litraa verta. A oli saanut suun kautta nautittavasta rautalisästä vatsaoireista, joten hänelle oli annettu Ferinject 500 mg -infuusio. Rautainfuusion kulut olivat 301,30 euroa. Vakuutusyhtiö katsoi, että kulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus tai hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista ja korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta. Yhtiö katsoi, ettei rautainfuusio ollut A:n tapauksessa välttämätöntä sairauden hoitoa. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan A:n hemohlobiini oli ollut normaali,…

 131 näyttökertaa

FINE-043535 (2022): Oliko A:n myöhempää selvitystä tapaturmasta pidettävä uskottavana?

A:n oikea jalka luistui ja hän kaatui, kun hän hyppäsi ojan yli. Samalla A huomasi maassa rikkoutuneen hammasproteesin. A haki korvausta uuden hammasproteesin kustannuksista. Vakuutusyhtiö ei korvannut hammasproteesia, koska A:lle ei vahinkoilmoituksen perusteella ollut aiheutunut ruumiinvammaa, joten kyseessä ei ollut vakuutusyhtiön mukaan vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma. A oli ollut yhteydessä uudestaan vakuutusyhtiöön ja ilmoittanut, että hänen vasen ranteensa ja vasemman käden sormet olivat venähtäneet kaatumisen yhteydessä. A haki työkyvyttömyysajan päiväkorvausta sekä korvausta aiheutuneista kuluista. Vakuutusyhtiö oli katsonut, ettei A:n myöhempi ilmoitus ranteen…

 134 näyttökertaa