Press "Enter" to skip to content

Vakuutuskorvausriidat Posts

FINE-056949: Vakuutusyhtiön korvauspäätös ja sen muuttuminen

Vakuutusyhtiön antama korvauspäätös sitoo vakuutusyhtiötä voimassa olevan oikeuden ja hyvän vakuutustavan perusteella. Mutta voiko vakuutusyhtiö muuttaa sitä ja millä perusteilla? Korkeimman oikeuden KKO 2021:85 mukaisesti vakuutusyhtiön vastaa korvaustoiminnan järjestelyistä ja korvausratkaisujen ilmoittamisesta hakijalle. Ilmoitus sitoo vakuutusyhtiötä hyvän vakuutustavan perusteella. Korvausratkaisua ei myöskään voi muuttaa, jos perusteet korvauksen epäämiselle olisivat käyneet ilmi materiaalista, joka vakuutusyhtiöllä olisi ollut mahdollisuus saada käyttöönsä. Muutosperusteita voi syntyä esimerkiksi vakuutussopimuslain säännösten, oikeustoimilain mukaisten pätemättömyys- tai kohtuullistamisperusteiden tai mahdollisesti asiassa ratkaisun tekemisen jälkeen saadun uuden selvityksen perusteella.…

 43 näyttökertaa

FINE-046907 (2022): oliko asiakkaan polven oireilu syy-yhteydessä tapaturmaan?

Asianumero: FINE-046907 (2022)Ratkaisu annettu: 21.12.2022 Tapahtumatiedot Asiakkaalle (s. 1975) on sattunut heinäkuun alussa 2020 tapaturma, kun hän on liukastunut terassilla ja vasen polvi on kipeytynyt. Toukokuussa 2021 polven oireilu on pahentunut ja asiakas on hakeutunut polven takia ensimmäisen kerran lääkärille työterveyshuoltoon 11.6.2021. Polveen tehtiin 14.6.2021 magneettitutkimus, jossa todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä. Asiakkaalle suositeltiin leikkaushoitoa ja asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta vasemman polven leikkaukseen. Yhtiön korvauspäätösten 22.6.2021 ja 9.7.2021 mukaan asiakkaan polvessa todetut vauriot eivät ole tapaturmaperäisiä, vaan…

 198 näyttökertaa

FINE-051466 (2023): oliko kyse tapaturman aiheuttamasta jännerepeämästä?

Asianumero: FINE-051466 (2023)Ratkaisu annettu: 30.01.2023 Tapahtumatiedot Asiakas (s.1978) oli pelaamassa lentopalloa 2.7.2022. Hän hyppäsi samaan aikaan torjumaan vastustajan hyökkäystä pelikaverinsa kanssa. Pelikaveri osui asiakkaan kylkeen ja alastulossa asiakas laskeutui pelikaverin jalan päälle. Vasemmasta akillesjänteestä kuului paukahdus ja asiakas hakeutui ensiapuun. Ensiavussa vasemmassa akillesjänteessä todettiin repeämä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö korvasi vahingon selvittelykuluina asiakkaan ensikäynnin päivystyspoliklinikalla, mutta kieltäytyi korvaamasta muita kuluja 8.8.2022 antamallaan korvauspäätöksellä. Vakuutusyhtiön mukaan terve akillesjänne vaatii revetäkseen voimakkaamman vahinkotapahtuman kuin asiakkaan kuvaaman tapaturman. Vakuutusyhtiön mukaan repeämän…

 203 näyttökertaa

FINE-036876 (2022): Aiheuttiko asiakkaan vamma sellaista yleistä toiminnallista lääketieteellistä haittaa, joka oikeuttaisi työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla säädetyn haittaluokitusasetuksen haittaluokitustaulukon mukaiseen korvaukseen?

Asianumero: FINE-036876 (2022)Ratkaisu annettu: 21.12.2022 Tapahtumatiedot Asiakas (s. 1950) kaatui pihalla 5.9.2018 loukaten oikean nilkan, vasemman polven, oikean olkavarren ja olkapään sekä vasemman lonkan ja nivusen. Asiakas haki 21.8.2020 yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta oikean nilkan vammasta. Vakuutusyhtiö antoi 29.9.2020 kielteisen korvauspäätöksen asiakkaan vaatimasta pysyvän haitan korvauksesta. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan nilkkaan ei ole jäänyt haittaluokituksen mukaista pysyvää haittaa. Korvauspäätöksen mukaan asiakkaan nilkka on tukeva ja liikkeet ovat normaalit, mutta aika ajoin nilkassa on rasituksessa kipua. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan vamma…

 84 näyttökertaa

FINE-048210 (2022): Oliko asiakkaan oikean lonkan hoitokulut aiheutuneet tapaturmasta riippumattomasta sairauden hoidosta?

Asianumero: FINE-048210 (2022)Ratkaisu annettu: 22.12.2022 Tapahtumatiedot Vakuutusyhtiölle 13.1.2022 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s.1947) oli hypännyt 4.8.2020 kapean ja syvän ojan yli kymmenen litran mustikkaämpäri kädessään. Ojan reuna oli pettänyt, minkä seurauksena asiakkaan oikean jalan kantapää oli vääntynyt ja asiakas oli kaatunut. Asiakkaan oikea lonkka vahingoittui tapaturman yhteydessä. Asiakas hakeutui nivusalueen kivun vuoksi lääkäriin 23.7.2021. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu tukielimistön vammoja. Lonkan röntgentutkimuksessa 28.7.2021 todettiin nivelraon kaventuminen ja reunakerrostumaa. Magneettitutkimuksessa 12.10.2021 todettiin rustorenkaan etuosan ulkosivun laaja repeämä ja nivelkuopan takaosan ruston…

 206 näyttökertaa

FINE-051113 (2022): Kuinka pitkältä ajalta tutkimus- ja hoitokuluja tuli korvata tapaturman lukuun?

Asianumero: FINE-051113 (2022)Ratkaisu annettu: 22.12.2022 Tapahtumatiedot Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1944) oli kaatunut 19.3.2021 hiihtoladulla ja kaatuessa loukannut oikean olkapäänsä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 23.5.2022 päätöksen, jonka mukaan korvausta hoitokuluista ei voida maksaa 14.9.2021 jälkeen. Yhtiö totesi, että mahdollinen hoidon tarve tämän jälkeen johtuu tapaturmasta riippumattomista löydöksistä eli oikean olkapään nivelrikosta sekä kudoshaurastumista. Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 4.7.2022, jossa se katsoi, ettei perusteita korvausratkaisun muuttamiselle ollut. Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta…

 108 näyttökertaa

FINE-049927 (2022): Oliko nilkan oireilu syy-yhteydessä tapaturmaan?

Asianumero: FINE-049927 (2022)Ratkaisu annettu: 22.12.2022 Tapahtumatiedot Asiakkaalle (s.1962) sattui työtapaturma 17.2.2021, kun hän oli kaatamassa isoa, vinoa puuta. Puu katkesi yllättäen ja tukki osui vasemman jalan reiteen ja sääreen. Iso tukki valui asiakkaan vasenta reittä pitkin jääden koko painollaan asiakkaan jalkaterän päälle noin 15 minuutiksi. Asiakas hakeutui päivystykseen samana päivänä ja vasemmassa sääressä todettiin pistemäinen haava sekä pohjeluun murtuma. Tapaturman jälkeen asiakkaan vasen nilkka jäi kipuilevaksi ja toiminnaltaan vajaaksi. Asiakas haki tapaturmasta aiheutuneita hoito- ja fysioterapiakuluja yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan…

 120 näyttökertaa

KKO:2022:65: Oliko A astman johdosta oikeutettu korvaukseen ammattitaudin perusteella? Korkein oikeus kumosi vakuutusoikeuden päätöksen

Diaarinumero: VA2020/25Antopäivä: 28.11.2022Taltio: 1839ECLI-tunniste: ECLI:FI:KKO:2022:65 A oli työskennellyt tiloissa, joissa oli todettu kosteusvaurioita. Korkein oikeus katsoi ratkaisusta ilmenevillä perusteilla, että A:lla todettu astma oli todennäköisesti pääasiallisesti aiheutunut altistumisesta kosteusvauriomikrobeille työpaikalla. A oli siten astman johdosta oikeutettu korvaukseen ammattitaudin perusteella. Asian käsittely alemmissa oikeuksissaMuutoksenhaku Korkeimmassa oikeudessaKorkeimman oikeuden ratkaisu Asian käsittely alemmissa oikeuksissa Asian aikaisempi käsittely Asian tausta, vakuutuslaitoksen päätös 27.10.2017, tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätös 23.5.2018 nro 4602/2017 ja vakuutusoikeuden päätös 29.10.2019 nro 3159/2018/3940 kuvataan tarpeellisilta osin Korkeimman oikeuden ratkaisussa. Asian ovat ratkaisseet…

 98 näyttökertaa

VakO 20542:2021: Oliko A:n vahinkotapahtuma sattunut työtapaturma- ja ammattitautilain 21–25 §:ssä tarkoitetuissa olosuhteissa vai A:n vapaa-ajalla?

Asiassa oli kysymys siitä, oliko A:n vahinkotapahtuma sattunut työtapaturma- ja ammattitautilain 21-25 §:ssä tarkoitetuissa olosuhteissa vai A:n vapaa-ajalla. A, joka työskenteli lentoyhtiössä, oli lentotyövuorojen välillä yöpynyt hotellissa muun miehistön kanssa. A oli kaatunut hotellirakennusten välissä ja murtanut ranteensa, kun hän oli siirtymässä hotellin päärakennukseen. Vakuutuslaitos oli hylännyt A:n korvaushakemuksen sillä perusteella, ettei tapaturma sattunut työssä, työpaikan alueella tai työntekopaikan alueel ulkopuolella, joten se ei ollut korvattavaksi säädetty tapaturma. A valitti asiasta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan, joka hylkäsi valituksen äänestyrsratkaisulla 3-3 (puheenjohtajan äänen…

 117 näyttökertaa

FINE-041952: Oliko yksityisyrittäjänä toiminut A oikeutettu päiväkorvaukseen ohimenevän työkyvyttömyyden perusteella?

A haki henkilövakuutuksesta päiväkorvausta masennuksen aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalta 29.10.2020-30.10.2021. Vakuutusyhtiö maksoi päivärahakorvausta työttömyyysajalta 29.10.2020-31.7.2021, mutta kieltäytyi suorittamasta korvausta ajalta 1.8.2021-30.10.2021, koska A ei ollut yhtiön mukaan vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla työkyvytön. Toisin kuin vakuutusyhtiö, FINE katsoi, että A oli ollut ajalla 1.8.2021-30.10.2021 vakuutusehtojen edellyttämättä tavalla täysin kyvytön, joten FINE suositti vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle päiväkorvausta kyseiseltä ajalta. FINE totesi, että A:n työn on kuvattu olevan sekä emotionaalisesti että kognitiivisesti vaativaa. Työ on edellyttänyt hyvää riskinsieto- ja päätöksentekokykyä sekä vahvaa oma-alotteisuutta. Ottaen huomioon…

 116 näyttökertaa